美国更新艾滋患者他汀类药物使用的临床指南 更好预防心血管疾病

红枫湾APP：www.medpagetoday.com消息，2025年5月，美国发布的一项关于HIV感染者他汀类药物使用的新临床指南，更深入地阐述了“HIV感染者他汀类药物使用建议”的依据以及研究中仍存在的空白。

HIV感染者较高的心血管风险包括所有类型的心脏疾病，不仅是ASCVD，还包括心力衰竭、心律失常和脑血管疾病（包括中风）、外周血管疾病、静脉血栓栓塞、肺动脉高压和主动脉瘤。

2024年，美国卫生与公众服务部（HHS）的一个专家小组发布了关于“在HIV感染者中，使用他汀类药物作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防”的建议。

在此基础上，研究人员仍在探索其他药物（如抗炎药）是否能降低此类风险，以及他汀类药物无法解决的如何管理该人群中心力衰竭风险高的问题。

HIV感染者他汀类药物使用新建议

这些建议主要针对年龄在40-75岁、感染HIV且ASCVD风险为低-中度（10年内风险低于20%）的患者。

加州大学旧金山分校专门研究“HIV患者心血管健康”的Matt Durstenfeld博士表示：

·风险至少为5%的患者应服用中等强度的他汀类药物，包括每日4毫克的匹伐他汀（力清之）、每日20毫克的阿托伐他汀（立普妥）或每日10毫克的瑞舒伐他汀（可定）。

·年龄≥40岁且ASCVD风险超过20%的患者，应遵循针对普通人群的建议，服用高效他汀类药物；而＜40岁的HIV感染者，目前尚无足够数据来指导一级预防的他汀类药物建议。

·对于不能服用他汀类药物，或尽管服用他汀类药物但风险仍然较高的患者来说，还可考虑的其他治疗方法，包括PCSK9抑制剂、依折麦布（益适纯）和贝派瑞特酸。

·对于心房颤动，达比加群（泰毕全）与ART方案的药物相互作用最少，而钙通道阻滞剂地尔硫䓬和维拉帕米，与较旧的ART方案存在相互作用。

·必须权衡ART的心脏代谢效应与选择抗病毒效果最好且耐药屏障高的药物之间的利弊。在大多数情况下，应直接使用他汀类药物来管理血脂异常，而不是更换ART方案。

据悉，这些建议基于REPRIEVE试验的结果，该试验显示，对于患有HIV且ASCVD风险为低-中度的患者，与安慰剂相比，服用匹伐他汀5年后，任何主要不良心血管事件（MACE）的风险降低了35%。

REPRIEVE试验消除了很多模糊性，明确表明，对于那些之前被认为处于临界状态的HIV感染者来说，治疗是有益处的。

注：REPRIEVE试验和新指南的一个重要细微差别是——其基于的是2013年美国心脏病学会（ACC）的ASCVD风险计算器，而不是美国心脏协会（AHA）的PREVENT计算器。而不同的计算器预测的10年风险不同，ACC计算器低估了HIV感染者的风险。

此外，该指南包含一个表格，可帮助临床医生了解他汀类药物与各种ART方案之间的药物相互作用。

HIV感染者总体心血管风险增加的情况

Durstenfeld博士指出：

·从相对风险来看，HIV感染者比未感染者患心血管疾病的发病率高出1倍多，且在过去20年中，HIV感染者的心血管疾病患病率增加了3倍。

·HIV感染者患心房颤动的风险约为普通人的1.5倍，尤其是那些存在病毒血症或CD4计数较低的患者，患心力衰竭的风险是普通人的1.5至2倍。

·一些与传统风险因素的负担增加，例如HIV感染者中吸烟率更高、活动水平更低、高血压和肥胖更常见，但较高的风险并不能完全用传统因素来解释。

·慢性炎症等其他因素的影响，这可能是治疗延迟或体内病毒库持续存在的炎症有关，也可能是合并感染或肠道通透性增加导致慢性炎症加剧。

·ART的影响也可能起到一定作用，因为几种治疗方案会对血脂水平产生不利影响。虽然较新的整合酶链转移抑制剂方案对血脂的影响更为有利，但它们也与体重增加有关。

Durstenfeld博士的一个更直观地说法是——HIV感染者患心脏病的时间会提前10年。

肯塔基大学莱克星顿分校的药学博士、该指南的主要作者克Craig Beavers表示，此外，患者和临床医生还应考虑患者的个人风险因素、生活方式和偏好，以帮助完善个性化的风险评估。

Beavers博士指出，这一决定可能还取决于患者的艾滋病管理情况。相比病载未得到控制或持续未得到控制的患者相比，控制良好、病毒载量者的ASCVD风险可能会更低。

研究中仍存在的空白

Durstenfeld博士表示：

·关于HIV感染者心脏病的一级预防的最佳方法仍有许多未解答的问题。其中一个问题是，阿司匹林是否应作为该人群的一级预防策略。另一个问题是，秋水仙碱等其他抗炎药物是否有益处。

·尽快标准心力衰竭药物不存在药物相互作用问题，但在预防方面也仍存在空白。我们仍需深入了解导致HIV感染者心力衰竭的原因，是否存在[导致心力衰竭的]HIV特异性因素，以及我们可以采取哪些措施来降低这些风险。

Beavers博士表示：

·该指南还描述了一些需要进一步研究以更好地了解HIV感染者心血管风险的空白，特别是与40岁以下人群相关的空白。比如年龄较小或能够更早接受筛查和治疗的患者，其风险负担是否相同？是否需要遵循同样的一级预防指南？”

研究人员还需要更多的研究来找出答案。