2020年ADA指南更新SGLT2i治疗地位再提升

2020 ADA指南更新，SGLT2i推荐地位显著提升，推荐人群更加广泛，起始联合SGLT2i，早达标早获益。

美国糖尿病协会（ADA）所发布的《糖尿病医学诊疗标准》更新成为了临床指导的风向标。2019年12月21日，最新的2020版指南于Diabetes Care官网在线发布。回望ADA指南十年变迁，治疗理念经历了关注血糖达标、以患者为中心、血糖/结局双中心，近两年逐渐转向重视心肾结局 [1-4] 。新型降糖药钠-葡萄糖转运协同蛋白2抑制剂（SGLT2i）因其带来的心肾获益，治疗地位得到显著提升。上海第十人民医院邹大进教授对2020ADA指南进行了深度解读。

2019版ESC/EASD指南中SGLT2i已跃居一线推荐；2020年ADA发表的新版指南，同样提升了SGLT2i的治疗地位[3-4]。
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更新一 范围广

SGLT2i使用范围扩展到ASCVD高危患者

在最新指南中，SGLT2i使用范围扩展到ASCVD高危患者，并补充了SGLT2i最新研究证据DECLARE研究[4]。DECLARE研究不仅入组人数最多、高危因素患者比例最高（60%），且将高危因素定义为“仅需合并一项危险因素（吸烟、高血压或高血脂）”，该研究涵盖了更广泛的糖尿病早期人群。

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更新二 限制少

SGLT2i使用条件不再受HbA1c是否达标限制

此次ADA指南更新，二甲双胍的首选用药地位保持不变。主要考量的是有效、安全、价格便宜以及心血管事件和死亡风险的降低。虽然SGLT2i心肾保护证据充足，但高昂的价格限制了2020年ADA指南对SGLT2i的推荐。在中国，SGLT2i达格列净片以每日4.36元的医保支付价惠及广大糖尿病患者，提升其临床地位的时机已经成熟，价格不再是影响其临床广泛应用的因素。达格列净是目前唯一进入基药目录的SGLT2i，广覆盖中国基层糖尿病患者，早使用早获益。

而且，对于合并心肾疾病或高危患者，SGLT2i的使用条件不再受糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标限制[4]，与双胍并列等同一线治疗。即使患者血糖已经达标，也可以加用或换用SGLT2i。

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更新三 起始早

推荐SGLT2i起始联合治疗 早达标早获益

对于合并心肾疾病或高危患者，推荐尽早使用SGLT2i起始联合治疗，使血糖更快达标 [4] 。SGLT2i达格列净能够强效排糖，治疗第1周就可以降低空腹血糖约1.5mmol/L、有效降低HbA1c约1.5%，与二甲双胍2000mg疗效相当，尽早使用达格列净，能促进患者血糖水平尽早达标[5] 。且达格列净是唯一涵盖更广泛早期人群实现心肾获益的SGLT2i，早使用早保护，实现心肾双护三重获益，是起始联合的首选 [6-7] 。

另外，指南还新增了2型糖尿病（T2DM）合并糖尿病肾病（DKD）患者使用SGLT2i治疗的推荐：对于T2DM合并DKD患者（eGFR≥30ml/min/1.73m2和尿白蛋白>30mg/g），尤其是尿白蛋白>300mg/g的患者推荐使用SGLT2i以降低慢性肾脏病进展和/或心血管事件风险[3-4]。SGLT2i达格列净在ARB/ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II抑制剂）的基础上，可进一步降低糖尿病合并高血压患者蛋白尿达33%[8]，两周即可达到最大降幅。DECLARE研究证实达格列净可以减少新发糖尿病肾病风险达46%，早使用晚透析[9]。

小结

随着DECLARE研究等循证不断的丰富，2020年ADA指南再次提升了SGLT2i治疗地位：范围广、限制少、起始早。SGLT2i达格列净创新排糖心肾双护，是糖尿病单药或联合治疗优选。 达格列净起效快速，降低 HbA1c 约1.5%，与双胍2000mg相当，早使用早达标；达格列净是目前唯一涵盖更广泛早期人群，实现心肾双护的SGLT2i，早使用早获益；达格列净是目前唯一进入基药目录的SGLT2i，中国广大基层糖尿病患者均可获益。

专家简介

邹大进教授

上海市第十人民医院教授、主任医师，博士生导师曾任第二军医大学长海医院内分泌科主任

中华医学会糖尿病学分会副主任委员(2010-2018)现任中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长肥胖与肠道激素专业委员会主任委员上海市医学会糖尿病学会前任主任委员

上海市医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员

《中华糖尿病杂志》副总编辑

参考文献：

1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009 Jan;52(1):17-30.

2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.

3. Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-2701.

4. Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020.

5. RR Henry. Int J Clin Pract. 2012; 66 (5): 446–456.

6. Hong, K.N. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(17):2171–85.

7. S.D. Wiviott, I. Raz, M.P. Bonaca,et al. N Engl J Med. 2018;11(10.

8.Heerspink HJ, et al. Diabetes Obes Metab. 2016 Jun;18(6):590-7.

9.2019EASD.www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!resources/change-in-categorical-urinary-albumin-creatinine-ratio-in-the-declare-timi-58-trial-588ffc73-b780-4520-a057-16def0fdc750.

仅供医疗相关人士参考