56岁男子黑便多日，病因却埋藏6年之久！如何化解危机？丨医起推理吧

脾脏也会“离家出走”？

来源 | 医脉通

作者 | 阿圆

急诊的夜晚，从来都是喧嚣与紧张交织。

白医生在这里接诊过很多患“奇”病的患者，但2023年接诊的这位患者，仍让常年值守一线的他留下了格外深刻的印象。

这位患者叫老周（化名），是一名56岁的男性。

第1幕：急诊室来了个奇怪的患者

老周进入急诊室的时候，面色惨白，自诉最近几天的大便非常黑，他很害怕。

“黑便有很多种情况，要看看是否有特殊饮食、用药和其他并发症？”白医生安慰道。同事发现其血流动力学稳定；体格检查未见异常，直肠指检证实黑便。

但老周接下来的回答却让白医生警惕了起来。老周否认了特殊饮食、呕血、腹痛及非甾体抗炎药服用史，同时讲诉自己有饮酒史（每周约饮伏特加2品脱，每周饮酒5~6天，否认吸烟史），既往检查出过胃底静脉曲张（IGV），还动过一个修补手术。

“先做检查，找到病因。”在让老周做检查后没多久，实验室检查结果就出来了。当看到老周的实验室检查结果：血红蛋白（Hb）9.5 g/dL，肝酶、血小板及凝血功能正常，白医生却觉得很奇怪，因为一个喝酒的人，肝功能正常，却出现上消化道出血？

第2幕：出血病因在多年前就冒出“头”

于是在等待其余检查结果的时候，白医生先将老周的既往史详细整理，并同步等待其余检查结果：

（1）2017年

➤于外院行常规体检胃镜，首次发现胃底孤立性静脉曲张（IGV型），未见活动性出血征象。

➤因无任何症状，肝功能正常，未予特殊治疗，仅建议定期观察。

（2）2022年

➤于本院行surveillance胃镜，再次显示胃底IGV型静脉曲张，仍无出血征象。

➤患者无肝硬化、无腹痛、无呕血或黑便史，继续保守观察。

（3）2023年

➤因腹股沟疝于外院行疝修补术，术后恢复良好。

➤期间未行胃镜复查，无消化道症状。

没多久，老周其余的检查结果也出来了。食管胃十二指肠镜检查（EGD）检查显示：

图1 患者EGD检查结果

胃底可见巨大、迂曲的静脉瘤（IGV型），且未见近期出血征象，这不是典型的肝硬化出血。那难道是脾脏的问题？白医生想到，而接下来的CT检查结果揭开了真相。

腹部CT检查显示：

图2 患者腹部CT检查结果

老周的脾脏并没有老老实实待在左上腹，而是“掉”到了盆腔里！同时，脾静脉明显增粗，胃周围能看到大量因为压力过高而生成的侧枝血管。尽管患者有大量饮酒史，影像学上未发现肝硬化或门静脉扩张的证据。

且乙状结肠镜检查结果显示直肠乙状结肠见新鲜血液；结肠镜检查结果显示：全结肠黏膜正常，未见出血灶；胶囊内镜检查结果显示：空肠黏膜正常，回肠远端见暗红色液体及黄色絮状物，符合陈旧性出血表现。

现在病因就很明确了，这是一例由“游走脾”引发的罕见病例。

游走脾是一种罕见的临床疾病，由脾脏悬吊韧带（如脾肾韧带和胃脾韧带）缺如或松弛导致脾脏异常移动所致。这种移动性使脾脏易发生血管蒂扭转，进而影响静脉回流，引发脾梗死、脾功能亢进及血管淤血等并发症。

在少数情况下，脾静脉的病变可导致节段性（左侧）门脉高压及IGV。该病与全门脉高压症的区别在于：其与肝脏疾病无关，且通常不伴有食管静脉曲张。

而与老周的过往病历相结合，白医生发现，这个“伏笔”其实可能早在六年前就已埋下。2017年，老周在一次常规体检胃镜中，就被发现有孤立性胃底静脉曲张，只是当时没有出血，也未予重视。2023年，复查时依然存在。

第3幕：治疗的选择，切还是不切？

尽管病因找到了，但治疗却陷入了两难。

因为在住院的第9天，老周再次出现黑便。复查胃镜显示胃底静脉活动性喷射状出血，予内镜下氰基丙烯酸酯组织胶注射行静脉曲张栓塞术，成功止血。

但这治标不治本，只要“会跑的脾脏”还在，血管扭转的压力源不解除，下一次出血只是时间问题。

考虑到再出血风险及持续性静脉淤血，于住院第17天行腹腔镜脾切除术。术中所见：脾脏增大，位于盆腔，周围被迂曲扩张的静脉曲张包绕（图3）。使用Hem-o-lok夹及血管切割闭合器结扎并离断脾动脉、脾静脉，完整切除脾脏，术中无并发症。

图3 脾切除术时的腹腔镜视图

老周于术后第3天出院，且在术后第五个月进行的随访腹部CT检查结果中显示腹周静脉曲张和副静脉完全消退，无门静脉或脾静脉血栓的证据。

病例思考

1.对不明原因IGV，需警惕游走脾所致左侧门脉高压。

游走脾是由脾肾韧带和胃脾韧带等悬吊韧带缺如或松弛引起，导致脾脏异常活动。这种活动性使脾脏易发生血管蒂扭转，进而影响静脉引流，并引发脾梗死、脾功能亢进和血管充血等并发症，且脾静脉扭转可导致节段性（左侧）门脉高压及IGV。

该病与全门脉高压症的关键区别在于：其与肝脏疾病无关，且通常不伴有食管静脉曲张。同时：

➤对于表现为孤立性胃底静脉曲张、但肝功能正常的患者，尤其是无肝硬化证据者，应高度怀疑游走脾的可能。

➤腹部增强CT具有重要诊断价值——不仅可确认异位脾脏的位置，还能观察到胃周静脉曲张和脾静脉充血。

➤本例患者虽有大量饮酒史，但实验室检查和横断面影像明确排除了肝硬化或肝源性门脉高压，最终确诊为脾静脉扭转所致的左侧门脉高压——这一发现强调了影像学检查在鉴别诊断中的关键作用。

2.内镜下止血与外科手术，有何区别？

内镜下氰基丙烯酸酯注射仅能实现暂时止血，因为它无法纠正脾静脉出流梗阻的根本原因——这也解释了为何单纯内镜治疗后存在再出血的高风险。本例患者在初次内镜止血后第9天再次发生活动性喷射状出血，充分印证了这一点。

而切除游走脾从根源上解除了脾静脉扭转对血流的阻碍，实现持久性血流动力学改善。

本例患者胃静脉曲张最初于2017年偶然发现，在保守观察下稳定数年。随后的出血事件很可能反映了脾静脉的慢性或间歇性扭转，而非急性扭转（后者通常伴随剧烈腹痛）。

这一病程特点提示：即使患者无症状、无影像学进展，游走脾仍可能悄然进展至危及生命的出血事件。一旦影像学明确脾脏移位和静脉充血，及时的手术干预不仅能控制活动性出血，更能逆转潜在的血流动力学异常。

参考文献：

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责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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