辽宁
当看到这样的标题的时候，绝大多数肾友应该想到是沙坦/普利类药物。是的，没错，就是沙坦/普利类药物扛起了治肾病降蛋白半边天。沙坦/普利类药物也称为肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB，即包括“普利”一小类与“沙坦”一小类）。
在本世纪初也就是24年前的2002年，肾脏病预后质量倡议（K/DOGI）首次发布关于慢性肾脏病（CKD）的管理指南，奠定了包括ACEI（普利类）在内的肾素-血管紧张素系统抑制剂类药（RASi）在治疗慢性肾脏病降低尿蛋白管理中的基石地位。从此开启了RASi治肾病降蛋白的新时代。此后随着不断有新的普利或沙坦类药的出现，治肾病降蛋白有了更多选择。
于十多年前的2012与2022年的全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）指南都强调了普利/沙坦类药在慢性肾脏病降蛋白与保护肾脏方面的作用与地位。再到2023年的《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》与2024年KDIGO指南又进一步强调沙坦/普利类药的使用作为慢性肾脏病（包括合并或不合并糖尿病）基础治疗药物在保护心肾方面的作用与地位。
因此，完全可以这样形象地形容，它“扛起了治肾病降蛋白半边天”，几乎可以肯定就是肾素-血管紧张素系统抑制剂（即“普利”类和“沙坦”类）这一大类药。
你知道为什么说它“扛起了半边天”吗？
1.治疗地位的基石性
在过去二十多年时间里，沙坦/普利类药是几乎所有伴有蛋白尿的慢性肾脏病患者（无论是否合并糖尿病与高血压）的首选或初始治疗药物和基础用药。完全可以这样说，没有沙坦/普利类药，肾病的现代药物治疗方案就失去了最重要的支撑与基础。
2.作用机制的双重性
原本作为降压药的沙坦/普利，它既可以控制系统性高血压，也能降低肾小球内压。具体来说，一方面，高血压既是慢性肾病的常见原因，也是加速肾衰的“助推器”，因此控制血压达标是肾病管理的核心目标之一；另一方面，沙坦/普利类药能特异性地扩张肾脏的出球小动脉（大于入球小动脉），从而降低肾小球内部的过高压力。而这种高压力是导致蛋白“漏”出和肾小球硬化的关键因素，这是它们直接保护肾脏、降低尿蛋白的核心机制。因此，沙坦/普利类药用于治疗慢性肾脏病其机制具有双重性。
3.证据的普适性
大量的临床研究证实，对于糖尿病肾病、非糖尿病肾病（如慢性肾炎及IgA肾病）、高血压性肾损害及慢性肾脏病合并糖尿病等，沙坦/普利类药都能有效降低尿蛋白、延缓肾功能下降的进程，显著推迟患者进入终末期肾病（尿毒症）的时间。
然而，随着研究的深入，近年来慢性肾病治疗领域发生了里程碑式的变革，治肾病降蛋白由原来的“半边天”演变为“两大支柱”甚至“金三角组合”。
两大支柱即“普利/沙坦类药物+列净类药物”，列净类药物即为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。大型临床研究已经有确凿证据证明，在ACEI/ARB（普利类/沙坦类）的基础上，加上SGLT2i（列净类）能为广泛类型的慢性肾脏病患者带来额外的、强大的心肾保护收益，进一步降低尿蛋白、延缓肾衰、减少心血管事件。
金三角组合即“普利/沙坦类药物+列净类药物+非奈利酮”，非奈利酮属于非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），也属于第三代醛固酮受体拮抗剂。大量临床研究也已经证明，在ACEI/ARB（普利类/沙坦类）的基础上，加上新型非甾体MRA或加上SGLT2i或这两个药都加上，能为除了糖尿病肾病及慢性肾脏病合并糖尿病之外更多慢性肾脏病患者带来更强的护肾效果，进一步降低尿蛋白及延缓慢性肾脏病进展及保护心血管等。
也就是说，无论是两药联用还是三药组合使用，都能在慢性肾脏病治疗中起到协同效应。目前，国际和国内权威指南普遍推荐，对于符合条件的慢性肾脏病伴蛋白尿患者，应联合使用ACEI/ARB和SGLT2i或三药联合，这样就能起到机制互补并共同构成了当前肾病药物治疗的“新地基”或“三引擎”。
但是无论怎么说，普利/沙坦类药仍是过去和现在当之无愧的“奠基性药物”，也确实扛起了长达数十年的治疗肾病降低蛋白的“半边天”。
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