看着女儿劳拉-简在2022年12月生下新生儿后不久便哺乳她的儿子,莎拉·谢德感到无比的喜悦。
“她生默里的时候我就在她身边,就像她所有孩子出生时一样,”现年63岁、来自埃塞克斯郡威瑟姆的莎拉说。
“看到她脸上满足的表情,那是一个完美的时刻。”
不幸的是,这是这位36岁的五个孩子的母亲第一次也是最后一次拥抱并喂养她的男婴。
不久之后,劳拉-简失去了意识,随后发生了一系列可怕的事件,包括多次心脏骤停和紧急手术,悲剧性地导致她在两天后去世。
“她对我说的最后几句话之一是:‘妈妈,我要死了,请帮帮我。’我对她说:‘没事的,拉莉(我对她的昵称),一切都会好起来的,’因为我相信她得到了妥善的照顾,”莎拉说。
“每一天,我都活在愧疚中,她恳求我救她,而我却告诉她一切都会好起来,但事实并非如此。”
令人悲伤的是,劳拉-简的去世——这让她的家人悲痛欲绝,五个孩子失去了母亲——并非孤立事件。
上个月,英国国家医疗服务体系(NHS)宣布将全面改革产科护理的临床标准,以降低产妇死亡率。
这一声明是在MBRRACE-UK今年早些时候公布的数据之后发布的。MBRRACE-UK是一个负责调查英国孕期或产后不久死亡的女性和婴儿死因的组织。数据显示,在过去十年中,死亡率上升了20%。
尽管当时的卫生大臣杰里米·亨特在2015年承诺到2030年将产妇死亡率降低50%,并使NHS成为“世界上最安全的分娩场所之一”,但情况并未改善。
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2017年,他将这一目标提前到2025年,然而数据却在恶化而非改善。
“极端压力”
英格兰NHS以“产妇护理包”作为回应,该方案在五个与最高死亡率和发病率相关的临床护理领域(包括癫痫、产科出血、院前及急性护理、以及产妇心理健康)制定了最佳实践标准。
针对MBRRACE-UK的数据,皇家助产士学院表示,产妇健康系统正承受“极端压力”,辜负了女性。
“产科服务已经满负荷运转。”
“助产士承受着无休止的压力,这对安全性、护理连续性以及女性的结局产生了切实可见的影响,”皇家助产士学院专业政策与实践主管克莱尔·利文斯通说。
生育创伤协会首席执行官金·托马斯表示,虽然人员配置和资源是重要因素,但它们并非母亲死亡的唯一原因。
“由于年龄和肥胖等问题,女性的怀孕变得更加复杂,而助产士并未接受足够的培训来照顾她们。”
“我们经常听到血栓和败血症等可能致命的病症被漏诊,这是护理标准上的失败。”
“即使人员配备充足,疏忽大意的护理也时有发生。重要的临床体征被忽视,或者提出担忧的女性得不到倾听,反而被告知‘别担心’。”
“这是NHS内部的一种文化问题。结果就是悲剧的发生,”金补充道。
产妇死亡带来的痛苦后遗症是莎拉每天都要面对的现实。
“即使在三年多后的今天,仍然难以理解劳拉-简已经不在了,”她说。
“她是一名学习障碍成人护理员,曾是我们家庭生活的核心——她走进一个房间,就能让每个人都感到快乐和被重视,”莎拉回忆道。
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“劳拉-简17岁时结婚并生下了她的第一个孩子阿米(现年22岁),随后又生下了乔治(18岁)和达西(14岁)。”
“在她与丈夫分居后,她与儿时朋友海登开始了一段感情,他们的儿子摩根于2019年出生。”
“孩子们给她带来了巨大的快乐,她非常喜欢抚养他们。”
这对夫妇很想让摩根有个年龄相仿的兄弟姐妹,劳拉在2022年怀上默里之前经历了两次流产。
“可怕的失去”
“第二次流产后,她大量出血,这在她的医疗记录中有记载,因此她被认为是出血高风险患者,”莎拉说。
默里于2022年12月21日0点58分在切姆斯福德布鲁姆菲尔德医院顺产出生,体重7磅11盎司,起初一切正常。劳拉-简三年前在同一家医院生下了儿子摩根。
“劳拉-简生前最后一张照片是她躺在床上喂默里。我、她和海登当时处在一个小小的幸福气泡里,然后才把喜讯分享给其他家人,”莎拉说。
默里出生后几个小时,劳拉-简告诉工作人员她感觉自己在出血,形容为一种“涌出”的感觉,但没有任何可见的失血迹象。
“她觉得不对劲,”莎拉说。“凌晨3点30分,她告诉我她感到头晕,然后向前倾倒,失去了知觉。噩梦就是从那时开始的。”
尽管劳拉-简恢复了意识,但她焦躁不安,十分害怕。
“她一直说自己在‘涌血’,并因呼吸困难接受了药物和氧气治疗,”莎拉说。
“我们在安慰她,虽然我很害怕,但我完全相信工作人员在照顾她。我不知道他们在做什么,但我很感激他们。”
大约在早上6点30分,劳拉-简在她惊恐的母亲和伴侣面前发生了心脏骤停。
“我们被赶出房间,一名助产士抱走了默里,我们能听到他们在喊她的名字和‘无反应’、‘心脏骤停’这些词。太可怕了。”
医护人员设法救活了劳拉,扫描发现她腹腔内有大量内出血。
在莎拉和海登照顾新生默里的同时,劳拉-简当天接受了两次手术以试图止血,随后被转入重症监护室。
“一边在产科病房陪着默里,一边他的母亲在重症监护室与死神搏斗,这种反差感觉像一场噩梦,”莎拉说。
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“劳拉-简的女儿们来看她,我们梳开了她被血浸透的美丽黑发,把她所有五个孩子的照片放在她床边,同时播放她最喜欢的歌曲。”
第二天,劳拉-简又进行了一次手术,但那时她的肾脏已经开始衰竭,在重症监护室接受了透析。
“她睁开了眼睛,握了握我的手,第三次手术后她似乎好了一点。”
然而,在12月23日凌晨,劳拉-简的病情恶化,被紧急送进手术室。
“在她进手术室之前,我吻别了她,告诉她我会等她回来,”莎拉说。
劳拉-简在手术中又一次心脏骤停,但被救活了。回到重症监护室后,她再次心脏骤停,这一次,工作人员没能救活她。
“我和丈夫基思,还有海登、阿米以及其他家人朋友待在家庭休息室里,这时几位面色惨白的医生和护士走了进来,”莎拉回忆道。
“他们说他们抢救了她半个多小时,但无法让她苏醒。我的小女儿走了。”
家人和朋友轮流花时间陪伴劳拉-简,向她告别,然后莎拉和海登抱着小默里走进了房间。
“我是世界上第一个抱她、亲吻她、告诉她我爱她的人,我也想成为最后一个这样做的人,”莎拉说。
“我们把默里放在她身边。我的身心都被痛苦折磨着。我的孩子死了,她的孩子们现在没有了母亲。”
在接下来的九个月里,这个家庭沉浸在悲痛之中,他们相信劳拉-简的死是一场无法避免的可怕悲剧。
尸检后,死因被记录为脾破裂、弥散性血管内凝血(一种严重的凝血障碍)、大量腹腔出血、会阴撕裂伤以及近期阴道分娩。
然后,在2023年底,莎拉接到了卫生服务安全调查委员会的联系,该委员会是卫生与社会保障部下属的独立机构,负责调查英格兰NHS系统中患者安全相关问题。
他们一直在审查劳拉-简的病例。
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“他们告诉我们,他们在她接受的护理中发现了多处错误,所有参与调查的临床医生都得出结论,在任何其他医院、由不同的工作人员处理,劳拉-简的生存几率将是99.9%。这个震惊让我喘不过气来。”
“在我们离开医院之前,我曾拥抱过那里的工作人员,感谢他们给了我女儿额外的两天时间,我们还为产房和曾支持我们的丧亲团队筹款,”莎拉说。
2024年7月,对劳拉-简的死因进行了复杂的调查,持续了16天,听取了医院工作人员和专家证人的证词。
调查得知,存在未能将意识丧失识别为产妇虚脱、未能将护理升级至高级别工作人员(本应触发能挽救劳拉-简生命的相关程序)以及记录保存方面的失误。
“听证会的每一天都是折磨,听着我的女儿如何被那些本应照顾她的人辜负,”莎拉说。“我毫无保留地信任他们,他们却让她失望了。”
调查结论认为,死亡是“可以避免的”,并且“因疏忽而促成”。
中埃塞克斯郡和南埃塞克斯郡NHS信托基金承认了这些失误,并表示正在改进培训以防止类似事件再次发生。该信托基金还向家属表达了哀悼。
虽然经济赔偿问题尚未解决,但在过去三年里,莎拉、海登和家人相互支持,共同照顾劳拉-简的孩子们。
“海登和男孩子们住在我家几分钟路程的地方,所以我经常见到他们,尽我所能帮助他们。”
“达西在我家和父亲家之间来回住,我家离她的学校更近;乔治(现在在上大学,还有两份兼职工作)也和她父亲住在一起。阿米全职工作,真正接替了她母亲的角色,支持着她的兄弟姐妹。”
“看着默里长大,既甜蜜又苦涩。他已经三岁了,是个随和又有趣的小男孩,他的母亲不在了,这让我心碎。”
“默里和摩根喜欢去‘妈妈的公园’——我们这样称呼她的墓地——聊聊天。我们也在家里到处摆放她的照片,以保持对她的记忆。”
需要做些什么来保护其他家庭免受莎拉一家所经历的痛苦?这是一个重大问题,生育创伤协会的金·托马斯说。
“需要多方面应对,”她说。“改善资源配备,包括留住正在离开这个行业的经验丰富的助产士,以及提供更多产妇心理健康服务。”
“此外,还需要审查助产士培训,确保助产士充分理解现代怀孕和分娩的复杂性。”
“我们需要看到整个NHS系统内被强制推动的文化转变,女性应该被倾听,而不是被忽视或忽略,”她补充道。
心碎的莎拉认为她再也无法体会到平静是什么感觉了。
“我很愤怒,很痛苦,我每天都在想念我的女儿,”她说。“但我很幸运,有珍贵的孙辈们,他们给我带来了如此多的幸福。”
“想起我们是如何失去劳拉-简的,让我在地狱中走了一遭,但我分享她的故事,是希望产科护理能有所改变和改善,这样其他家庭就能免于我们所经历的可怕损失。”
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