无症状颈动脉重度狭窄，吃药就行，还是手术？NEJM发表新证据

在脑血管疾病防治领域，无症状重度颈动脉狭窄的治疗策略一直存在争议：是应该积极进行血运重建，还是仅依靠强化药物治疗？随着医疗技术的进步和药物疗效的提升，这一问题亟需新的循证医学证据来回答。

近日，《新英格兰医学杂志》发表了CREST-2研究的重磅成果，为这一争议带来了新的视角。

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The New England journal of medicine

CREST-2研究设计独特，包含两项平行、观察者设盲的临床试验：一项比较“药物治疗”与“药物+颈动脉支架置入术”，另一项比较“药物治疗”与“药物+颈动脉内膜切除术”。研究共纳入来自5个国家155个中心的2485名患者，所有患者均患有重度（≥70%）的颈动脉狭窄，且在过去180天内无颈动脉供血区卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或一过性黑矇病史。

所有患者均接受统一的强化药物治疗方案，治疗目标包括控制血压（最初目标值为<140 mmHg，2018年指南更新后改为<130 mmHg）、降低低密度脂蛋白胆固醇（<70 mg/dL）、管理血糖、改善不良生活方式（如吸烟、超重和缺乏运动）等。血运重建（支架置入术和动脉内膜切除术）均由经验丰富、经过认证的医生执行，以确保手术质量。

主要终点为4年复合终点，包括围术期（随机分组至44天）发生的任何卒中或死亡，或术后（剩余随访期至满4年）同侧缺血性卒中。支架置入术试验和内膜切除术试验的中位随访时间分别为3.6年和4年。

在支架置入试验中，药物治疗组4年内的主要终点事件发生率为6.0%，而支架置入组仅为2.8%，绝对风险下降3.2%，具有统计学意义。这相当于，每31例患者接受支架置入治疗，就可预防1起主要终点事件。

进一步分析显示，支架置入组在术后44天内的围手术期风险虽更高（1.3% vs 0），但远期同侧缺血性卒中的年发生率显著低于药物组（0.4% vs 1.7%）。

在内膜切除术试验中，药物治疗组4年内的主要终点事件发生率为5.3%，内膜切除术组为3.7%，差异未达统计学意义。和支架试验相似，内膜切除术组的围术期风险更高（1.5% vs 0.5%），远期同侧缺血性卒中的年发生率显著低于药物组（0.5% vs 1.3%）

▲两项试验中的主要终点发生率（图片来源：参考资料[1]）

研究中的卒中定义采用WHO定义，当采用基于组织学的卒中定义时，主要结局的结果依然相似，支持研究结果的稳健性。两项试验各亚组的结果也基本一致。

CREST-2研究的结果提示，对于无症状颈动脉高度狭窄的患者，在强化药物治疗的基础上，加用颈动脉支架术置入可进一步降低卒中或死亡风险，而内膜切除术的附加价值则未得到明确证实。

研究团队提醒，临界点分析表明，支架置入试验的显著性可能受到3-4名患者结局变化的影响。颈动脉血运重建术也并非旨在预防所有机制的卒中，部分术后卒中可能与颈动脉血运重建术并无因果关系。目前相关长期随访仍在进行中，或将进一步揭示不同治疗策略的远期效果。识别可能受益于血运重建的颈动脉粥样硬化特征也是未来研究的重点。

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题图来源：123RF

参考资料

[1] Thomas G. Brott, et al., (2025). Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2508800

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