科普｜甲亢的手术治疗

李梅（化名）是一名人民教师，多年前被诊断出患有甲状腺结节。随着时间的流逝，李梅的甲状腺结节逐年增大。就诊时医生告诉她，因为结节不断增大，当时直径已经4cm，可能会导致压迫症状出现，比如吞咽困难、有异物感等，最好的治疗方法是手术切除。但是由于工作繁忙，李老师一直无法抽出时间进行系统正规地治疗。

两年前，就在李梅终于下定决心手术治疗时，又被诊断出患有原发性甲状腺功能亢进症。由于甲亢的手术治疗不仅需要较长时间的药物准备，术中出血和术后各种并发症的发生风险也较高，因此在近两年就医的过程中，医生不再建议她进行外科手术治疗，而是给予了抗甲亢药物治疗。

经过两年的药物治疗，李梅的高代谢症状基本消失，例如心慌、多汗、脾气大等，但是结节的压迫症状不断加重，时常有喉部异物感、吞咽困难，并且偶尔会出现声音嘶哑。就在李梅愁眉不展时，经过熟人推荐，李老师来到了我院甲状腺外科就医。

仔细阅读完李梅的所有就医资料后，我给出了诊断：“综合来看，你应该是患有原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺结节。”

“您说得很对，但是以前看过的医生不肯为我做手术，我该怎么办好呢？”李梅焦急地询问。

“你的病情是有点复杂，结节巨大直径近5cm，已经出现吞咽困难等压迫症状，并且时有出现的声音嘶哑也可能是结节压迫同侧喉返神经所致，原则上是应该手术治疗，但是，手术仅仅是治疗甲亢的三种方案之一，亚洲人治疗甲亢首选药物治疗，其次是碘治疗，只有前两种都不适合时才会考虑手术治疗。结合你的病情，甲亢已确诊，甲状腺结节伴压迫症状也非常明确，而且结节逐年增大，近来又出现声音嘶哑，是有手术指征的。”

这个回答，是李梅以前从未听到过的，她赶紧追问：“如果可以手术的话，我的甲亢也能一起治好吗？”

“当然可以！”我坚定地答道，“不过，手术有一定的难度，还需要进行严格的术前准备工作。”

经过几个月的药物调整，2023年11月，李梅的甲状腺功能指标、基础代谢率等均已正常，经过多学科会诊后，认为具备了手术条件，为了不耽误教学任务，她将手术时间定在了12月底。

经过周密的术前准备，为李梅老师进行了双侧甲状腺近全切除术。术中，考虑到患者是一名教师，工作中对声音的要求高，术中特别减少对喉返神经的不必要暴露和损伤，并保留神经入喉处局部血供完整，以确保患者术后声音不受影响。同时，术中严格保护甲状旁腺，并将术中保留的甲状腺组织达到了原则上的上限，以希望李梅在术后少吃药，甚至不吃药。

目前，李梅已经顺利返回工作岗位，声音也完全没有受到影响，术后病理显示弥漫性毒性甲状腺肿伴良性结节。定期复查显示，术后四月她的甲状腺功能已恢复正常，甲亢检测指标正常，没有复发征象。

李老师的这个案例是典型的甲亢合并结节成功手术治疗的病例。那么一定有读者会追问：什么是甲亢？甲亢都需要手术治疗吗？手术治疗风险大吗？接下来请允许我一一为您解答。

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是甲状腺毒症的病因之一，甲亢所致的甲状腺毒症是由于甲状腺激素过度合成和分泌。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves' disease，GD)是甲亢最常见的原因。甲亢是内分泌系统的常见病。来自全国31省78470名受试者的调查显示，临床甲亢患病率0.78％、亚临床甲亢0.44％，GD患病率0.53％，临床甲亢和GD多见于女性，患病高峰在30-60岁，60岁后患病率显著降低，GD发病率15-30/10万人年。

甲亢引起的甲状腺毒症的临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，严重程度与病史长短、激素升高的程度及年龄等因素相关。主要包括：

高代谢症群：如怕热、多汗、皮肤湿热、乏力、进食增加而体重减轻，部分患者可有发热等表现。

心血管系统：多有持续性心悸，严重时出现心力衰竭表现。心电图检查还可发现早搏、心房颤动等心律失常，收缩压升高而舒张压下降、脉压增大。

消化系统：胃肠活动增强，食欲亢进，多食易饥，排便增多。

神经精神系统：多言好动、情绪易激动、紧张焦虑、失眠、记忆力减退。

另外还有生殖系统、肌肉骨骼系统、慢性甲亢性肌病、血液系统等相关表现。

甲亢的治疗方法有：药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。手术治疗并不是甲亢的首选治疗方案，亚洲人首选药物治疗甲亢，正规、足疗程的药物治疗复发率为20%左右，手术治疗的复发率在4%-7%，但这并不能说明手术优于药物治疗，手术是创伤性治疗，而抗甲亢药物治疗是非创伤性的，即使复发后仍可以再次治疗。

甲亢的手术治疗仅限于以下情况：伴有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、中度以上的原发性甲亢；经内科规范治疗效果不佳者；对抗甲亢药物治疗产生严重不良反应者；不愿或不宜行放射性碘治疗或碘治疗效果不佳者；合并甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症者；中重度甲亢性眼病,内科治疗效果不佳者；患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。可以看出，甲亢手术治疗是有严格的手术指征的，只有少数患者适宜接受手术治疗。

有读者可能会问，既然手术可以快速治疗好甲亢，为什么医生不首选手术呢？这就需要第三个问题来回答了。甲亢手术是一种高风险手术，术后并发症发生率较一般甲状腺手术高。例如术中出血量大，术后如出血需要二次手术止血；术中容易损伤喉上神经和喉返神经，术后出现音调低沉、声音嘶哑，如为双侧喉返神经损伤，术后无法自主呼吸；术中容易误切甲状旁腺，轻者术后暂时性甲状旁腺功能减退，严重者为永久性甲状旁腺功能减退，出现口唇、手足麻木，严重者四肢抽搐，需要不定期静脉补充钙剂治疗；甲状腺危象是术后的严重并发症，起病急、发展快，病死率高达8%-25%。

解答完了三个问题，我们不难得出结论：对于甲亢，我们既不能轻视，也无需过度担忧。甲亢的三种治疗方法，究竟该选哪一种，还是需要序贯的选择两种或者三种方法，我们要根据患者的年龄（儿童、成人、老年人）、职业（对声音有要求的职业、对外貌有要求的可以选择颈部无痕入路手术）、人生阶段（如备孕、妊娠、哺乳期）等等，制订个体化的综合治疗方案，以保证患者利益的最大化。

作者：孙建军 上海市同济医院