独家：骨科高值耗材医保专项检查，查什么，怎么查？

《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》已经2023年2月14日第5次国家医保局局务会议审议通过，自2023年5月1日起施行。

《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。主要内容包括：

第一章总则，明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容。规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门，被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等，同时规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。

第二章启动，明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容。规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。

第三章检查，明确飞行检查的执法程序等内容。规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证，同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检对象具有陈述、申辩的权利。

第四章处理，明确飞行检查的后续处理方式。规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形予以处理，明确协议处理、行政处罚、行纪衔接、问题移送以及飞行检查“回头看”等程序。

第五章附则，明确负责办法解释的部门以及办法实施时间，规定市级以下医保行政部门可以参照本办法组织检查。

医疗保障基金飞行检查管理暂行办法全文阅读

http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/3/14/art_104_10255.html

医保专项检查，查什么？怎么查？

目前国家局相关部门出制定了骨科、冠状动脉介入、血液净化等检查工作指南（2023版）

今天给就大家聊聊骨科高值耗材检查流程。

首先了解指南出台的背景：

近年来，我国高值医用耗材行业取得较快发展，水平不断提升，技术明显进步，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用，但同时也出现了价格虚高、过度使用、虛构多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题。为进一步深入推进骨科高值医用耗材医保专项洽理，结合相关临床诊疗规范及基金监管实践，制定本指南。

其次骨科高值医用耗材涉及哪些产品：

骨科高值医用耗材主要是指通过手术植入人体，用于替代支撑或者修复骨骼、关节、软骨等组织的医用材料。主要包含四大类材料：创伤类、脊柱类、关节类和运动医学类。

1. 创伤类。主要用于成人或儿童上肢、下肢、骨盆、脊柱、手部及足踝等部位的病理性、创伤性骨折修复或者矫形等外科洽疗。主要包括髓内钉、接骨板及骨针、螺钉、外固定支架（单边和环形）、人工骨和异体骨等。

2. 脊柱类。主要用于由创伤、退变、畸形或者其他病理原因造成的各类脊柱疾患的外科治疗。主要包括：一是接骨板、固定棒、螺钉等单独或者组合而成的脊柱内固定系统。二是椎间融合器、骨水泥等。三是脊柱内镜、 等离子刀头等。

1. 关节类。主要用于因关节病、关节周围骨折、累及关节的骨肿瘤以及其他原因引起的关节功能障碍的关节功能重建治疗。主要包括人工髋关节、膝关节、时关节、肩关节、踝关节、截骨矫形钢板等。

2. 运动医学类。主要用于运动引起的韧带、肌腱、半月板和骨的损伤。主要包括锚钉、钛板、固定螺钉、异体肌腱和人工 肌腱、半月板修复系统、工作套管、消融系统、创刀等。

重要查处哪些违规问题：

（一）串换高值耗材。

将非医保目录内的耗材串换成目录内的耗材进行报销，或者将低标准收费耗材串换成高标准收费耗材。常表现为患者收费清单显示为高价值、高规格、可报销耗材，但实际使用低价值、低规格、不能报销的同类耗材。如：使用开放钉棒记微创钉棒系统，使用“实心螺钉”收费为 “空心螺钉”、使用“普通接骨板”收费为“锁定接骨板”、使用 “3孔接骨板”收费为“6孔接骨板”、使用“A厂耗材” 收费为“B厂耗材”等等;

（二）虛构高值耗材。

常表现为将未实际使用的医用高值耗材计入惠者医疗费用，一是虚增耗材数量，如使用5颗螺钉收取 10 颗费用；二是虛增耗材种类，如行外固定手术收取“髓内钉”费用等等。

（三）耗材分解收费。

常表现为将按 “套”“系统”“包”等规格采购的配套、组合式耗材拆分计费，并且拆分计费总费用高于耗材应售价格。如：内固定材料中金属锁定接骨板系统包含锁定钢板、接骨螺钉、螺帽等，医院进行拆分计费或者未按政策组套上传，造成总费用高于该系统应售价格，或者将部分拆分费用纳入患者自费。

〔四）其他违法违规问题。

鉴于骨科高值医用耗材的使用与手术项目的开展密不可分，相关违规问题存在较强关联，本指南对手术相关常见违规问题一并进行说明。

1. 手术分解收费。常表现为将某手术项目费用按照手术流程、操作方式、实施步聚等拆分成多个项目进行计费，并且拆分计费总费用高于该手术项目费用。

2. 手术重复收费。常表现为某手术项目按照临床路径、项目内涵等已包含某操作，医院收取该手术项目费用的同时，又单 独将其包含的操作进行收费，或者开展某手术项目后，反复多次收取该项目费用。

4. 手术串换收费。常表现为将尚末纳入物价收费或者医保报销范围的手术项目，串换成医保报销手术项目进行收费；将某手术项目的手术流程、操作方式、实施步骤串换成项目内涵不同的其他手术项目进行收费；将价格较低的手术项目，串换成价格较高的进行收费。

最后简单聊一下怎么查的流程

按照当地医保政策，坚持 “数据先行” 全面筛查骨科高值医用耗材疑点问题，重点审核相关病历、票据、耗材合格证标签（条形码）、进销存数据、费用清单、影像记录等资料，并对相关人员进行问询。

（一）调查耗材管理情况。

财务小组在政策小组配合下，通过查阅被检机构高值医用耗材采购、验收、储存、申领、发放、使用、收费、结算等管理制度，实地走访相关科室，询问相关人员，全面了解被检机构高值医用耗材实际管理情况，并根据相关调查情况，筛查疑点问题，为信息小组、财务小组下一步检查提供方向。

（二）大数据筛查。

信息小组在政策小组、医疗小组等配合下，根据举报投诉线索、常见违规问题行为特点、当地医保政策等，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为其他检查提供核查方向和数据支撑。

筛选重点病历，供医疗小组进行审校。提取医院 HIS 系统骨科住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据，并对惠者住院时间、医院骨科手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选，分析数据逻辑关系后供财务小组现场核查。

（三）审核病历资料

通过对手术记录、耗材使用清单、耗材消毒清单、耗材合格证标签，收费清单等等进行审核；

（四）比对影像资料

医疗小组通过阅读患者术前、术后影像资料核查耗材使用情况并与病历资料等相关记录、清单进行核对、研判；

（五）核查进销存资料

（六）问询关键人员等等

江苏医械圈评论

骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）给各医保局如何结合当地医保政策监督医保基金提供了技术支撑。随着大数据时代的全面开启，有些厂家或是经销商们自认为“聪明”的办法已经是违规甚至违法的边缘。因为指南是不公开文件，涉及一些技术手段和操作细节，我们只能对指南进行简单的解读，有助于厂家和经销商全面了解医保局专项检查查什么，怎么查，进一步规范在院医用耗材供应和使用。

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