如何精准夹闭动脉瘤？一文盘点动脉瘤治疗新技术！

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血管荧光造影、神经电生理监测、内镜、复合手术……都可赋能于动脉瘤夹闭术！

动脉瘤夹闭术是目前治疗动脉瘤的主流方法，但该类手术若操作不当，将可导致较多的术后并发症。如在夹闭颅内动脉瘤过程中夹闭了正常脑血管、对脑组织过度牵拉、临时阻断夹阻断血流时间过长等均可造成脑组织缺血，致使患者产生术后偏瘫等严重并发症[1]。

近日，在“急重三人行：重在有术”活动中，武汉大学中南医院李正伟教授分享了多则临床动脉瘤夹闭术精彩真实案例，并与武汉大学中南医院陈劲草教授、四川大学华西医院马潞教授共同探讨血管荧光技术、神经电生理监测技术、神经内镜技术（双镜联合）、复合手术技术等动脉瘤治疗新技术。

精彩病例合集：如何让动脉瘤显微夹闭术更加精准安全？

李正伟教授将“动脉瘤夹闭完全、保护穿支血管、载瘤动脉通畅”总结为动脉瘤“精准夹闭”的三大要素，并就此分享了多则临床动脉瘤夹闭术案例。

• 案例一：术中荧光与电生理的完美结合

在第一则动脉瘤夹闭术案例中，患者是一名51岁男性，既往有高血压病史，术前行数字减影血管造影（DSA）检查确诊为脑动脉瘤（瘤体不大，微破裂），入院后行眉弓锁孔入路手术。

术中先仔细分离出动脉瘤颈，明确动脉瘤颈与周围血管的关系后，先后行临时阻断并使用永久性脑动脉瘤夹夹闭瘤颈。但运动诱发电位（MEP）开始报警，并且电位波幅下降，考虑可能是因为载瘤动脉临时阻断时间过长，于是撤除临时动脉瘤夹，并替换为迷你夹，此时术中荧光造影显示动脉瘤两端通畅，但十几分钟后电位波幅仍未发生明显变化。

图1 术中MEP波幅变化

由此考虑电位波幅下降与临时阻断无关，遂松开永久夹，其后电位波幅逐渐恢复正常。更换至FT746T标准型永久性脑动脉瘤夹于平行图2中M1、M2位置夹闭动脉瘤，电生理波幅仍保持正常。

图2 术中荧光造影

对于该则案例术中荧光造影显示正常而电生理显示不正常的情况，李正伟教授认为这时应根据电生理监测情况调整手术操作。李正伟教授谈道：“如果没有电生理技术，可能会致使这名患者术后神经功能障碍。”

• 案例二：复合手术在动脉瘤夹闭术中的应用

在第二则案例中，患者是一名65岁眼动脉瘤女性，术中经常规翼点入路，硬膜外磨除部分前床突骨质，打开硬膜，经侧裂显露载瘤动脉及动脉瘤，将辅助球囊置于动脉瘤颈处。磨除剩余前床突，打开视神经硬膜远环，充分游离视神经及动脉瘤颈。在充分显露动脉瘤体和瘤颈后，打开球囊阻断颈内动脉，夹闭动脉瘤。术中根据荧光造影和3D-DSA造影观察动脉瘤闭塞效果，观察有瘤颈残余，遂调整动脉瘤夹。

图3 3D-DSA造影

在李正伟教授分享的另一则57岁男性脑动脉瘤病例中，术中同样借助了荧光造影技术多次调整动脉瘤夹，最后实现了令人满意的手术效果。

两例手术最后均成功夹闭动脉瘤，对此李正伟教授谈道：“术中的造影技术可确保动脉瘤完全夹闭和载瘤动脉的通畅。”

• 案例三：“双镜”联合技术在复杂颅脑血管手术中的应用

关于“双镜”联合技术，李正伟教授分享了一则64岁女性颅内动脉瘤夹闭案例。患者主诉头痛、呕吐9天，既往有高血压病史，神志清楚，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分14分，初步诊断为蛛网膜下腔出血、左侧颈内动脉（脉络膜前动脉、后交通动脉）动脉瘤。

术中根据内镜视角，先后使用FT644T标准型永久性脑动脉瘤夹、FT637T标准型永久性脑动脉瘤夹夹闭后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤，并在手术最后通过内镜观察载瘤动脉及其发出的穿支动脉是否有误夹情况，李正伟教授谈道：“仅仅通过显微镜去观察一些比较刁钻的视角还是有一定难度的。”

图4 应用内镜技术观察载瘤动脉

在另一则40岁女性蛛网膜下腔出血合并左侧颈内动脉动脉瘤病例中，术中同样应用内镜技术促使临床获得了较好的动脉瘤夹闭效果。李正伟教授指出：“使用内镜技术可以只通过调整内镜角度就更清楚地观察到动脉瘤，从而避免了过度牵拉导致的动脉瘤破裂。”

大咖研讨：动脉瘤夹闭术围术期管理不容忽视

除了对李正伟教授不断根据术中情况调整动脉瘤夹、应用球囊实行临时阻断等操作表示肯定和赞同，在动脉瘤夹闭术中应用荧光造影技术、电生理技术等这一点上，马潞教授也持与李正伟教授相同的积极态度。

马潞教授说道：“手术中吲哚菁绿（ICG）荧光显影技术有时候并不如电生理监测准确。进一步说，在电生理技术中我们最信任的是体感诱发电位（SEP）。有时候MEP的改变尚且会稍微迟缓一些，而SEP更能体现皮层的缺血状态。SEP一旦出现问题，我们就要尽快调整手术操作，因为它的变化和患者的预后有更为直接的关系。”此外，在对李正伟教授磨除床突骨质等手术操作进行客观评价后，马潞教授再次肯定了内镜技术等在动脉瘤夹闭术中的重要作用。

在本次会议的讨论环节中，陈劲草教授扩展思路，与马潞教授深入探讨了四川大学华西医院在脑血管病、动脉瘤处置方面的经验和管理模式以及疾病诊断相关分类（DRGs）等医疗保险付费方式，并强调动脉瘤夹闭术围手术期降压治疗的重要性。

陈劲草教授说道：“在动脉瘤手术患者的管理方面，降压治疗也是临床应倍加关注的重要部分。尼卡地平可以实现快速平稳降压，在管控血压的同时维持大脑血流量，让手术区域维持稳态，可推荐为动脉瘤夹闭术围手术期的降压选择。”

基于本次大会中分享的多则手术案例，李正伟教授特别指出：“动脉瘤夹闭术围手术期管理不容忽视，尼卡地平在血压的管理、血管痉挛的预防方面发挥了重要的作用。”

总结

动脉瘤夹闭术是目前治疗动脉瘤的主流方法，但该类手术若操作不当，则可导致较多的术后并发症。血管荧光技术、神经电生理监测技术、神经内镜技术、复合手术技术等动脉瘤治疗新技术可极大地赋能于临床动脉瘤夹闭术，实现动脉瘤夹闭完全、保护穿支血管、载瘤动脉通畅。在动脉瘤手术患者的管理方面，降压治疗也是临床应倍加关注的重要部分。尼卡地平可以实现快速平稳降压，在管控血压的同时维持大脑血流量，让手术区域维持稳态，可推荐为动脉瘤夹闭术围手术期的降压选择。

参考文献：

[1]李家亮,李岩,刘文祥,黄琦,苗鹏飞,李想,牛仁山,刘寅.体感诱发电位、运动诱发电位和脑电图联合监测在颅内前循环动脉瘤手术中的应用[J].中国医药导报,2016,13(11):80-83.

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