泰州公布12起医保基金违法违规典型案例

交汇点讯 12月25日，泰州市打击欺诈骗保联席会议领导小组召开2020年医保基金监管新闻发布会，公布12起违法违规典型案例。

据介绍，泰州市全面推广“七查七对”检查法，广泛运用到定点医药机构自查自纠和复查抽查工作中，实行清单式检查，做到检查内容、检查标准、检查尺度统一，杜绝漏查、错查、人情检查。据介绍，“七查七对”检查法是指：查定点医药机构医保日常管理制度建设情况，对是否建立医保内控、日常检查台账和住院人卡核对记录等制度；查定点医药机构进销存系统，对是否存在账实不符，串换药品、耗材等骗取医保基金行为；查医保智能监控系统显示的异常数据，对是否存在违反医疗服务管理和价格管理现象，以药易药、以药易物等行为；查定点医疗机构等级类别，对是否存在擅自开展不符合条件的手术和超登记范围开展诊疗活动的行为；查定点医疗机构出院患者病历，对患者住院医疗费用收费清单，对是否存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查、不合理收费等行为；查定点医疗机构住院病人情况，对是否存在冒名住院、挂床住院等行为；查定点医疗机构价格政策执行情况，对是否存在自立医疗服务项目、超加价率收取材料费、分解项目收费、自行组套多收费等行为。投入90多万元实施医保智能监控系统改造升级，“人脸识别场景应用”投入使用，对冒名住院、挂床住院实施重点整治，追回违规医保基金1600多万元，反馈医院整改后，一年可节约基金支出近8000万元。建立社会监督员队伍，兑现欺诈骗保举报奖励承诺，奖励8人奖金7000多元。成立专门宣讲团，走进医院药房，开展医保政策集中培训41场次，面对面指导8040人次，“群众满意度”测评得分列全省第一。

交汇点记者 赵晓勇 通讯员 张燕 张粉宝

案例1：定点医疗机构工作人员周某等欺诈骗保案

2017年7月至2018年6月期间，靖江市某定点医疗机构工作人员周某、王某伙同参保人员卢某，以非法占有为目的，收集亲朋好友医保卡，以虚计、多计慢性病门诊费用等手段骗取医保基金18501.95元。

靖江市医疗保障局追回医保基金18501.95元，并移送公安机关进一步侦查处理。靖江市人民法院以犯诈骗罪，依法判处周某有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币四千元；依法判处王某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币三千元；依法判处卢某有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币二千元。

案例2：参保人王某伪造票据欺诈骗保案

2017年6月至11月期间，参保人员王某使用他人的身份证件，伪造虚假发票、出院记录、费用清单等，先后26次到泰兴、高港两地医保经办窗口申请报销医疗费用，实际骗取居民医保基金516070.04元，另有219857.06元因被发现而未得逞。案件移送公安机关进一步侦查处理。

泰州市高港区人民法院以犯诈骗罪，依法判处王某有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；责令王某退出诈骗所得赃款516070.04元，退还泰兴、高港医保部门。

案例3：靖江雪秋骨康医院违规使用医保基金案

2020年6月，靖江市医疗保障局在日常审核中发现靖江雪秋骨康医院医保医师卢某直接参与弄虚作假，伪造《意外伤害申报表》，将两例应由第三人支付的住院费用纳入医保基金支付，涉及医保基金23319.67元。

靖江市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：1、拒付医保基金23319.67元；2、处3倍扣款69959.01元；3、对医保医师卢某扣12分，取消医保医师资格。

案例4：泰兴华鑫医院违规使用医保基金案

2020年9月，泰兴市医疗保障局在日常审核中发现泰兴华鑫医院存在违反医保服务协议，套取项目收费的行为,涉及医保基金7265.61元。

泰兴市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：1、责令限期整改；2、拒付医保基金7265.61元；3、处2倍扣款14531.22元；4、通报批评。

案例5：靖江市季市中心卫生院违规使用医保基金案

靖江市医疗保障局在日常费用审核中发现靖江市季市中心卫生院多份住院病案存在以下问题：医嘱书写不规范、检查报告单归档不完整、收费不规范等，涉及医保基金49466.16元。

靖江市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：1、责令限期整改；2、追回医保基金49466.16元；3、对涉及违规的医保医师扣2分；4、约谈医院负责人。

案例6：姜堰区白米卫生院违规使用医保基金案

2020年9月，泰州市医疗保障局对姜堰区白米卫生院规范使用医保基金自查自纠情况开展复查。检查中发现该医院2018年1月1日至2020年4月30日期间存在耗材违规加成等违规行为，涉及医保基金27750.45元。

泰州市医保中心根据服务协议对该医院给予以下处理：1、责令限期整改；2、退回医保基金27750.45元；3、约谈医院负责人。

案例7：兴化市永泰大药房盗刷生活用品欺诈骗保案

2020年5月，兴化市医疗保障局在日常检查中发现兴化市永泰大药房暗房内存放大量生活用品并使用医保卡销售生活用品。

兴化市医保中心根据服务协议对该药店给予以下处理：1、责令退回盗刷的医保个人账户基金6286元；2、按2020年4月医保应结算金额的10%处违约金23673.80元；3、解除医保定点服务协议，且3年内不得申请医保定点。

案例8：靖江市华宇药店违反服务协议案

2020年3月，靖江市医疗保障局在日常检查中发现靖江市华宇药店存在以下违反服务协议行为：2020年春节期间串换药品刷卡、药品进销存数据不准、经营场所陈列妆字号用品等。

靖江市医保中心依据服务协议对该药店给予以下处理：1、责令限期整改；2、退回医保基金3084.4元；3、按2019年12月医保应结算金额的10%处违约金6803元；4、暂停医保服务协议3个月。

案例9：泰州苏轩堂中医院引凤路中医诊所违反服务协议案

2020年7月，泰州市医疗保障局在日常检查中发现泰州苏轩堂中医院引凤路中医诊所存在以下违反服务协议行为：门诊日志不全、陈列食品和无械字号医疗器械、滞留参保人员医保卡等。

泰州市医保中心根据服务协议对该诊所给予以下处理：1、责令限期整改；2、暂停服务协议6个月；3、按2020年6月医保应结算金额的10%处违约金4592.73元。

案例10：项目承包人徐某等隐瞒意外伤害原因骗保案

2019年12月，参保人肖某在工地施工时摔倒致右跟骨骨折。工地项目承包人徐某伙同项目经理叶某唆使肖某在就诊时隐瞒受伤真相，谎称“自己在家中摔伤”，骗取城乡居民医保待遇，涉及医保基金24698.56元。

泰兴市医疗保障局追回医保基金24698.56元，并移送公安机关进一步侦查处理。泰兴市人民法院以犯诈骗罪，依法判处徐某有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元；依法判处叶某有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元。参保人肖某主动退回医保基金，泰兴市人民检察院对肖某作出不予起诉决定，公安机关依法行政拘留肖某十日。

案例11：参保人朱某隐瞒工伤情形骗保案

2018年3月，参保人朱某在工地施工时摔倒导致胫腓骨骨折，于2018年3月25日至2018年4月16日在定点医疗机构治疗。

朱某谎称“自己在家爬梯子时不慎跌倒”，骗取城乡居民医保待遇，涉及医保基金14540.03元。2019年4月15日朱某经姜堰区人力资源和社会保障局确认为工伤后也未主动退回医保基金。

泰州市医疗保障局追回医保基金14540.03元，并移送公安机关进一步侦查处理。

泰州市姜堰区人民法院以犯诈骗罪，依法判处朱某有期徒刑四个月，缓刑八个月，并处罚金人民币四千元。

案例12：参保人徐某隐瞒意外伤害原因欺诈骗保案

2020年5月8日上午6时许，参保人徐某在工地施工时摔伤致肋骨骨折，后伙同工程负责人印某、王某谎称“自己骑车不慎跌倒致伤”住院治疗，骗取城乡居民医保待遇，涉及医保基金7451.26元。

泰兴市医疗保障局追回医保基金7451.26元，并移送公安机关进一步侦查处理。目前案件正在审理中。

编辑: 张红