上海长护险骗保案敲响监管警钟

被评为6级失能的老人居然能坐飞机外出旅游，6级失能本是吃饭靠喂，排泄靠垫，没有意识无法沟通，常年卧床的状态，这种荒唐的骗局在上海发生。

骗子用6.5元享受一小时清洁服务为诱饵，打着代办长护险包过评估的旗号，诱骗200多位老人委托他们办理长护险，还提前引导老人在评估时伪装成生活不能自理的失能或神志不清的失智状态，拍下视频作为骗取长护险的凭证。

参与造假的评估人员和诈骗分子属于同一团伙，机构让老人怎么演，他们就怎么评，甚至生怕老人演得不像把级别评低，骗来的钱双方按比例分成。

他们硬生生把0到1级的活力老人，评成3到6级的失能老人，还和机构沆瀣一气伪造护理记录，套取长护险的费用，黑心评估中心拿着评估费，还能不定期拿分红，这群人累计骗取长护险医保基金300多万元。

经查该骗局从2023年9月就开始实施，是护理机构负责人朱某和评估中心法定代表人苏某共谋的作案方案，老人评估通过后，护理机构安排护工上门提供的并非专业照护服务，只是打扫卫生之类的家政服务，套取的医保基金从未用于失能群体的照护服务。

2025年12月执法部门收网抓获5名核心涉案人员，目前相关人员已被依法采取羁押强制措施，涉案赃款被全额追回，涉事机构被按骗取金额的2到5倍处以共计556万元罚款，同时被解除长护险定点医疗机构资质，相关人员依法被追究刑事责任。

长护险全称长期护理保险，也被称为社保第六险，是专门针对老年失能人员建立的社会保险制度，为他们提供生活服务与医疗保障，自2016年6月在上海等15个城市启动试点以来，十年来已覆盖约3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元，2026年起长护险将从局部试点转向全国推行。

这类骗保事件的恶劣之处在于直接挤占了真正需要帮扶的失能老人的保障资源，原本该用于失能照护的救命钱，被多方瓜分变成不正当收益，真正卧病在床急需照护的老人反而排不到服务名额，严重降低医保基金的使用效率，背离了社保制度的设立初衷。

这类长护险骗保案大多是团伙化链条化作案，隐蔽性极强，除了参与合谋的护理机构和评估中心，不少参与伪装的老人也并非完全无辜，部分老人明知是造假仍愿意配合，就是为了享受低价家政之类的蝇头小利，后续这类参与骗保的人员也需要退回不当得利，情节严重的还会被列入失信名单，承担相应的法律责任。

此前各地也查出过不少类似的骗保案件，2020到2021年嘉定区就有护理员和失能老人家属勾结，虚报打卡未实际提供服务，一年多套取长护险资金约4.8万元，2023年浙江也查出有老人主动花2000元找黄牛买假病历骗保。

针对这类评估造假的监管漏洞，医保部门正在升级监管体系，首先会突破单次评估的局限，打通就医记录活动轨迹等历史客观数据进行综合判断，其次会探索建立家庭医生评估签约考核机制，家庭医生更了解居民日常身体状况，能让评估结果更精准。

同时惩戒力度也会持续加大，违规机构除了要退回全部违规费用缴纳罚款，情节严重的会被解除定点服务协议，相关负责人5年内禁止从事定点长护服务机构管理活动，参与造假的工作人员会被暂停3个月到12个月的长护险基金支付资格，情节严重的会被限制1年到3年从事长护险相关服务工作，违规信息还会被归至公共信用信息平台公示，形成一处违法处处受限的惩戒氛围。

上海后续也会开启地毯式倒查，提高长护险行业准入门槛，切实守住老百姓的养老救命钱。