江苏
编者按
高血压作为全球心血管疾病的重要危险因素，虽经药物治疗不断迭代，仍有近半数患者未能达到推荐血压目标，药物依从性差、不耐受等问题持续存在，指南目标与临床现实间的差距亟待填补。在即将召开的美国心脏病学会科学年会（ACC.26）上，“射频肾去神经支配术降低高血压急症的3年疗效试验启示”将公布，其数据源自SPYRAL HTN-ON MED与SPYRAL HTN-OFF MED两项核心试验。为帮助读者更好理解大会研究亮点，本文梳理这两项试验的前期基础，解读相关核心技术及其作用机制。
经皮去肾交感神经术
经皮去肾交感神经术（renal denervation, RDN）是一种创新微创介入治疗手段，作为药物治疗、生活方式干预之外的重要补充，近年来在高血压治疗领域成效显著，涵盖多种具体术式。其中，射频肾去神经支配术是目前临床最主流、证据最充分的一种，即通过导管头端电极释放射频能量，实现肾交感神经去神经化，也是SPYRAL系列两项试验所采用的核心技术，其安全性和有效性已得到多项临床研究及指南认可。
2023年欧洲高血压学会指南推荐将RDN作为特定高心血管风险的未控制高血压患者的补充治疗策略，尤其适用于经三种及以上降压药物（含利尿剂）治疗后仍为真性难治性高血压的患者。2024年欧洲心脏病学会动脉高血压管理指南进一步确认，对于经过严格筛选的未控制或难治性高血压患者，RDN是一种经过验证的治疗方法，并强调其在结构化、多学科高血压管理路径中的作用。
技术机制原理
RDN的核心机制围绕高血压的关键病理生理环节——交感神经系统过度激活展开。肾交感神经分为传入和传出纤维，均分布于肾动脉外膜，其过度激活会导致去甲肾上腺素分泌增加，引发肾血管收缩、水钠重吸收增多、肾素-醛固酮系统激活，进而升高血压。射频肾去神经支配术通过经皮穿刺将多电极导管送入肾动脉，释放射频能量使肾动脉外膜的交感神经纤维发生热凝固坏死，阻断神经传导，降低交感神经系统活性，从根源上干预血压调节机制，实现不依赖药物依从性的持续降压，为药物控制不佳的高血压患者提供新路径。
SPYRAL HTN-OFF MED研究
2020年，SPYRAL HTN-OFF MED研究的结果于
Lancet公布 [1] ，其核心定位是无降压药背景下验证RDN降压有效性的关键试验，排除药物干扰，直接验证RDN的病理生理学降压机制。
研究为国际多中心、前瞻性、单盲、假手术对照临床试验，在澳大利亚、奥地利、加拿大、德国、希腊、爱尔兰、日本、英国及美国共44个研究中心开展。入选诊室收缩压150～180 mmHg的高血压患者，按1:1随机分配至肾去神经支配术组或假手术组。主要疗效终点为术后3个月较基线校正的24小时动态收缩压变化；次要疗效终点为术后3个月较基线校正的诊室收缩压变化。本研究采用贝叶斯设计并纳入informative prior（信息先验），主要分析合并预试验与关键试验的证据。主要疗效与安全性分析采用意向性治疗（ITT）人群。
研究结果：331例患者被随机分配到RDN组（166例）或假手术组（165例），所有患者均未服用降压药或停用降压药3个月以上。与假手术组相比，RDN组患者在3个月时24 h动态收缩压降低3.9 mmHg（95%CI：–6.2~–1.6 mmHg），3个月后诊室收缩压下降6.5 mmHg（95%CI：–9.6~–3.5 mmHg）；RDN组患者未发生器械相关的安全事件。
SPYRAL HTN-ON MED研究
2023年，SPYRAL HTN-ON MED研究的结果于
JACC公布 [2] ，核心定位是标准降压药治疗背景下验证RDN额外降压获益的真实世界适用性试验，评估临床常规场景下RDN的价值。
这项前瞻性、随机、假手术对照、受试者与评估者双盲临床试验，在全球56个临床中心入选患者。患者接受1～3种降压药物治疗，按随机分组接受射频肾去神经支配术或假手术对照。主要疗效终点为：采用贝叶斯试验设计与分析，比较术后6个月两组间校正基线后的平均24小时动态收缩压变化。
结果：从基线至术后6个月，RDN组（n=206；-6.5±10.7 mmHg）与假手术对照组（n=131；-4.5±10.3 mmHg）的平均24小时动态收缩压治疗差异为-2.0 mmHg（95%CI：-4.4～0.5 mmHg；
P=0.12）。主要疗效分析中两组无显著差异，但假手术对照组患者的用药强度存在调整与增加。术后6个月，与假手术对照组相比，RDN组诊室收缩压下降更显著（校正治疗差异：-4.9 mmHg；
P=0.0015）。夜间血压下降与获胜比分析亦支持RDN更优。253例接受评估的患者中仅发生1例安全性不良事件。主要终点分析中两组间无显著差异；但多项次要终点分析显示，RDN优于假手术对照。
SPYRAL HTN-ON MED试验3年期报告
在第37届美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2025）上公布了3年随访结果。结果显示，在36个月时，RDN组患者的血压降幅显著大于假手术组：RDN组诊室收缩压降低18.5 mmHg，假手术组降低11.7 mmHg，组间差异为-6.8 mmHg。24小时动态血压监测证实了上述结果，RDN组与假手术组的降幅分别为14.0 mmHg和9.3 mmHg，组间差异为-4.7 mmHg。值得注意的是，RDN组有47%的患者实现了血压控制（诊室收缩压<140 mmHg），而假手术组仅为22%，控制率提高了2.1倍。安全性方面表现良好，两组复合安全性终点无显著差异（RDN组3.3% vs. 假手术组2.7%）[3]。随访3年间无患者出现>70%的肾动脉狭窄，且无需再次进行肾动脉介入治疗。RDN的降压效果持久且未见衰减迹象。
RDA为药物控制不佳的高血压患者提供了安全有效的非药物治疗选择，其作用机制明确，疗效与安全性已得到认可。SPYRAL HTN-ON MED与SPYRAL HTN-OFF MED两项试验作为该技术的核心临床证据，为其长期应用奠定了基础。期待在即将召开的ACC.26大会上，两项试验的三年疗效数据能进一步揭示射频肾去神经支配术在降低高血压急症中的价值，为高血压多学科管理提供更坚实的循证支撑。
参考文献
[1]Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al. JACC, Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial.Lancet. 2020 May 2;395(10234):1444-1451.
[2]David E Kandzari, et al. Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications. J Am Coll Cardiol. 2023 Nov 7;82(19):1809-1823.
[3]David E Kandzari, et al. Long-Term Safety and Efficacy of Renal Denervation: 24-Month Results From the SPYRAL HTN-ON MED Trial.
Circ Cardiovasc Interv. 2025 Jul;18(7):e015194.
（来源：《国际循环》编辑部）
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