医保局基金反腐“百日行动”开始，整治回流药、违规开药……

9月25日，国家医保局发布《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，明确自即日起至12月31日，开展“百日行动”深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为。

直击痛点：“百日行动”的核心任务与工作重点

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此次“百日行动”并非泛泛而谈，而是目标明确、重点突出的精准打击。其核心任务是以“零容忍不松劲”的较真态度和“敢啃硬骨头”的攻坚魄力，打赢一场医保基金管理突出问题的“突击战”和“攻坚战”。行动重点围绕三大领域展开：

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全面治理倒卖医保回流药问题

重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。

紧盯倒卖医保回流药各关键环节，将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索，及时移送公安、市场监管、药监等相关部门，强化部门协同、联查联办。

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开展违规超量开药问题专项核查

紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单，重点核查远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形;违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形。

紧盯利益输送链条，将检查中发现的涉嫌接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方;与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体、甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的人员线索，及时移送公安、卫生健康等相关部门。

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开展生育津贴骗保问题专项治理

重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”骗保、虚报缴费基数“抬高标准”骗保等情形，坚决追回损失的医保基金，及时向公安等相关部门移送线索。

延续高压：从国家到地方，严守“救民钱”

回溯近年来国家医保基金管理工作，专项整治行动从未停歇，且监管力度持续加码。此前，各地已开展过多轮医保基金专项检查，聚焦医疗机构违规收费、虚构诊疗项目、零售药店串换药品等常见问题，通过飞行检查、智能监控、群众举报等多种方式，累计追回大量医保基金。

辽宁：建立医保基金监管 “黑名单” 制度

明确将骗取医保基金、拒不履行行政处罚等行为纳入严重失信名单，并实施联合惩戒，如限制参与药品采购投标、禁止从事医保相关服务等。

江西：构建“监测+监管”双轮驱动的智能防控体系

江西省创新构建的“监测+监管”双轮驱动智能防控体系，可对全省各统筹区医保基金运行情况进行判别，同时做到实时监测预警。针对团伙倒卖、超量开药、高频刷卡等欺诈骗保监管难题，江西系统构建了多种智能模型。

还有内蒙古、山东、重庆等地通过大数据分析药品追溯码重复结算、异常开药等行为，破获多起倒卖医保药品案件，这些行动为此次 “百日行动” 积累了丰富经验，也构建起了医保基金监管的常态化机制。

“百日行动”意义深远

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本次 “百日行动” 在过往整治的基础上实现了新的突破与升级，其影响和意义尤为深远。

从短期来看，行动将迅速遏制倒卖医保回流药、违规超量开药等突出问题，及时追回被侵占的医保基金，避免基金流失，保障医保基金的合理使用。对于参保群众而言，这意味着医保药品供应将更加规范，不会因药品被非法倒卖而出现短缺，同时也能有效避免因违规开药导致的药品滥用问题，维护自身就医权益。

从长远来看，“百日行动” 对医保基金监管体系的完善具有重要推动作用。一方面，行动强化了部门协同监管机制，医保部门与公安、市场监管、药监等多部门联查联办，打破了监管壁垒，形成了监管合力，为未来跨部门联合打击医保骗保行为奠定了坚实基础。另一方面，行动通过强化警示曝光和普法教育，推动 “收回流药违法、卖回流药犯罪” 的观念深入人心，从思想层面遏制违法违规行为的发生，有助于构建 “不敢骗、不能骗、不想骗” 的长效监管格局。

医保基金的安全运行，是医疗保障制度稳定发展的基石。此次医保基金管理突出问题专项整治 “百日行动”，既是对当前医保基金管理漏洞的精准施策，也是国家守护民生底线的重要实践。随着行动的深入推进，医保基金监管体系将不断完善，人民群众的 “看病钱”“救命钱” 将得到更坚实的保障，医疗保障事业也将朝着更加规范、健康的方向发展。

◆编辑 | 拾一