关于进一步规范门诊慢（特）病管理的通知

黑龙江省农垦社会保险事业管理局

(2025)9号

关于进一步规范门诊慢（特）病管理的通知

各管理局社保局、农（牧）场社保局，总局局直分局：

为进一步规范门诊慢（特）病管理，促进医保基金合规使用，现就门诊慢（特）病管理相关问题通知如下：

一、开展门诊慢（特）病待遇认定自查自纠工作

（一）自查范围：自2023年1月1日至2025年5月20日期间认定门诊慢（特）病待遇人员。

（二）自查内容：门诊慢（特）病认定申请材料是否齐全，是否降低标准或超病种范围审批，是否规范门诊慢（特）病认定流程，是否定期按一定比例对认定结果进行抽检，是否存在超期未认定情形。

（三）自查时间安排：6月20日前完成自查自纠及整改工作。

二、加强门诊慢（特）病人员就医管理

（一）参保人员按要求在农垦医保定点医疗机构就医购药，定点医疗机构直接结算，不得回经办机构零星报销。

（二）异地备案人员应在就医地开通"异地就医门诊慢（特）病直接结算"的定点医疗机构就医结算。跨省（省内）未开通直接结算的病种，参保人员需按管理要求在就医地定点医疗机构就医购药，回参保地申请零星报销。不得在药店购药。

申请零星报销时所需材料：1、《农垦＊*＊局门诊慢（特）病治疗证（卡）》相关页的复印件；2、由就医地医保部门出具的就医医院被确定为当地"门诊慢（特）病"定点医院的证明材料；3、处方医师为"门诊慢（特）病"定点医疗机构责任医师的证明材料（由医院医保科出具）;4、药品发票原件；5、电子处方纸质版；6、身份证和银行卡复印件。

（三）已办理异地长期居住备案人员发生的门诊慢（特）病费用按照政策规定比例报销；已办理异地转诊、异地急诊抢救、其他临时外出就医备案人员和自主就医人员发生的门诊慢（特）病费用，统筹支付按照规定比例下浮（即转诊、急诊下浮10%，其他临时外出和自主就医下浮20%)。参保人员发生的血液透析(M07803)、腹膜透析(M07804）和血液透析滤过或灌流（M07809）费用不降低报销比例。

（四）各管理局应制作"门诊慢（特）病治疗证（卡）"，作为就医报销时的有效凭证。

（五）按《处方管理办法》、《长处方管理规范（试行）》及农垦职工、居民门慢（特）病医保政策，合理规范开具慢（特）病患者处方且处方量最长不得超过12周。

（六）各局可开通线上申报渠道，实现"申报材料上传﹣专家评审﹣医保办审批﹣结果查询"全流程线上办理。参保人员可随时递交慢（特）病申请材料，认定时限为自提交完整材料之日起，15个工作日内办结。

（七）本通知中提到的"门诊特病"指血液透析（M07803)、腹膜透析(M07804)、血液透析滤过或灌流(M07809)、透析门诊用药(M07815)、恶性肿瘤门诊药品治疗（免疫治疗）(M00576)、恶性肿瘤门诊放化疗（M00501）器官移植术后使用抗排异反应药物治疗(M08300)、重性精神病药物维持治疗（M02110)、糖尿病胰岛素治疗(MO1611)、肺结核（M00105)，居民医保未成年、高校学生还包括血友病（M01200)、儿童再生障碍性贫血（M01109)、儿童系统性红斑狼疮（MO7119)。

"特殊药品"的管理按照《黑龙江省农垦社会保险事业管理局关于进一步加强农垦医疗保险特殊药品"双通道"管理的通知》（黑垦社局发［2025]1号）、《农垦特殊药品"双通道"管理指南》和《农垦医保关于进一步加强特殊药品零星报销管理的通知》等文件执行。

三、做好宣传引导工作

利用媒介平台，加强慢（特）病政策宣传解读，压实定点医疗机构主体责任，疏堵结合，做好舆情风险防控。

黑龙江省农垦社会保险事业管理局

2025年5月22日

来源 / 黄启强

编辑 / 贾 微

审核 / 李妃妃

监制 / 孙桂文