苏鲁豫皖共话糖心肾论坛：理念革新，专家深度剖析糖心肾综合管理前沿进展

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糖尿病的综合干预已成趋势，本次苏鲁豫皖共话糖心肾论坛汇聚众多专家智慧，共同探讨前沿进展与临床实践，推动糖心肾管理水平提升。

随着医学研究的不断深入，糖尿病的管理策略正在经历一场深刻的变革。过去，糖尿病治疗主要集中在血糖控制上，然而，近年来的研究表明，2型糖尿病（T2DM）与心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）等之间存在着密切的联系。这种认识的转变促使学界重新审视糖尿病的管理方式，强调对糖尿病及相关并发症进行综合管理的重要性，以实现更全面的健康改善和疾病预防。

为了进一步规范糖尿病综合管理，促进苏鲁豫皖地区医疗机构之间的交流与合作。2025年3月22日，国内众多内分泌学、心脏病学及肾脏病学领域的专家学者齐聚苏州，共同参加了苏鲁豫皖共话糖心肾论坛。本次大会由江苏省人民医院邢昌嬴教授和苏州大学第一附属医院蒋廷波教授共同担任主席。会议邀请了上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授、山东大学齐鲁医院何兰杰教授、苏州第九人民医院焦雪花教授、中国科学技术大学附属第一医院兰雷教授、郑州市中心医院井海云教授、山东大学第一附属医院高梅教授、苏州大学第二附属医院宋锴教授、无锡市第二人民医院孙旦芹教授、山东大学第二医院才晓君教授及河南省中医院庞欣欣教授等多位专家学者，就糖心肾综合管理的临床前沿进展、个体化治疗策略及新型药物的应用进行了深入探讨，并分享了临床实践经验。

从降糖到心肾保护：CKM理念下糖尿病管理策略变化

在我国，T2DM的患病率在过去 40 年间呈持续增长态势，2015到2019年间T2DM总患病率为14.92%[1]。然而，糖尿病的治疗现状却不容乐观。数据显示，仅有 32.9% 患者接受治疗，血糖达标率[糖化血红蛋白（HbA1c）<7%]仅为 50.1%[1]。邹大进教授表示，糖尿病患者的心肾风险贯穿疾病始终，且与血糖控制不佳密切相关。VADT研究发现，对于长期血糖控制不佳的T2DM患者，后续强化治疗对改善心血管终点事件并无显著影响[2]。

邹大进教授指出，近年来，随着对糖尿病病理生理机制的深入理解，人们发现糖尿病与心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）之间存在着密切的联系，它们相互作用，形成恶性循环。因此，2023 年美国心脏协会（AHA）首次提出了“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”的概念，强调将糖尿病、CVD 和 CKD 视为一个关联密切的综合征进行综合管理[3]。

在治疗策略上，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的问世改变了糖尿病管理的格局。SGLT2i 通过抑制肾脏近曲小管的 SGLT2，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，从而实现排糖功效。更为重要的是，SGLT2i 在降低血糖的同时，还能显著降低糖尿病患者的心肾风险。基于SGLT2i 心血管和肾脏结局研究的不断涌现，糖尿病治疗理念已由单纯的血糖控制转为糖心肾综合管理。《中国糖尿病防治指南2024版》指出T2DM疾病管理应更注重合并心肾、肥胖疾病的综合管理；并建议T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危状态、已确诊慢性心衰或CKD的患者，可优先选择SGLT2i[4]。

“三高”共管：糖尿病合并多重危险因素患者管理的新策略

糖尿病并非孤立存在，它常与高血压、血脂异常等疾病并存，这种“三高”共病的情况大幅增加了心血管疾病的风险，给患者的健康带来了严重威胁。何兰杰教授指出，我国 T2DM 患者血糖、血压、血脂的综合管理达标率极低。这意味着大多数糖尿病患者仍处于心血管疾病的高风险之中。而“三高”并非简单的共存，它们之间存在着复杂的相互作用机制，单一的风险因素控制往往难以取得理想效果。因此，面对“三高”共病的严峻现状，2024 年美国糖尿病协会（ADA）指南指出，生活方式的改善和糖尿病教育是治疗“基石”，而血糖、血压和血脂管理，以及应用心肾保护药物是治疗的“四大支柱”[5]。

2024 ADA指南强调，对糖尿病患者应兼顾“三高”共管，并明确提出了控制目标。其中，血糖控制目标为HbA1c<7%；血压控制目标为<130/80 mmHg；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>0.91mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。在治疗药物推荐上，2024 ADA指南推荐T2DM合并ASCVD、高危因素（如高血压、蛋白尿等）、心衰或CKD的患者可优先使用SGLT2i。

此外，针对糖尿病患者血脂管理，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》[6]建议将LDL-C和非HDL-C同时作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点。在治疗上，当生活方式干预难以达标时，共识推荐将中等强度他汀类药物作为糖尿病血脂异常患者降脂的起始治疗药物。当他汀类药物不耐受时，可考虑使用天然调脂药物。

心衰患者GDMT长期规范管理：从指南出发的探索与实践

心衰是心血管领域的重大公共卫生挑战，随着年龄增长，其患病率显著上升。心衰患者不仅面临高死亡率和再住院率，还承受着巨大的经济压力。China-HF Stage II 研究显示，虽然我国肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用率有所提升，但相较美国仍有差距[7]。此外，SGLT2i 在中国慢性心衰患者中使用率长期不足，仅为 41.5%。

井海云教授表示，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》的发布为心衰患者的个体化诊疗提供了指导[8]。对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，指南推荐使用四联指南指导的药物治疗（GDMT） 治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i。一项系统性的网络荟萃分析显示，相较于其他治疗组合，四联 GDMT 治疗能显著降低心衰患者的全因死亡、心血管死亡或心衰住院的风险[9]。

井海云教授进一步指出，SGLT2i近年来在心衰治疗领域展现出了巨大潜力。DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究显示，与安慰剂相比，SGLT2i能够显著降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险且安全性良好[10，11]。对于射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，SGLT2i同样表现出良好的治疗效果和安全性[12，13]。基于此，国内外多部权威心衰指南在全射血分数心衰患者中IA类推荐使用SGLT2i[8，14，15]，并建议HFrEF或HFpEF患者中优先启动 SGLT2i治疗[16，17]。

高血压患者肾脏保护的重要性：从中外指南看早筛早治策略

高梅教授指出，高血压与CKD在病理生理机制上相互作用，相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压通过多种机制损害肾脏，包括肾小球内高压、肾小管间质炎症等，进而导致肾功能下降。另一方面，CKD患者由于肾功能受损，易出现水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等，进一步升高血压[18]。因此，高血压合并CKD患者面临着更高的心血管风险，亟需早期干预以改善预后。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》指南[19]强调，在高血压管理中，应注重对靶器官损害的评估，尤其是对CKD的筛查与诊断。指南建议筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR）等检查，以早期发现肾损伤。并根据心血管风险分层，确定启动降压治疗的时机和目标，优化降压治疗方案，进行综合管理。高梅教授表示，对于高血压合并CKD患者，降压治疗是基础。指南建议无蛋白尿的CKD患者在收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<140/90mmHg，如耐受可降至<130/80mmHg。有蛋白尿的CKD患者在SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg时启动降压药物治疗，血压控制目标为<130/80mmHg。

近年来，SGLT2i逐渐成为高血压合并CKD治疗的新选择。SGLT2i通过抑制肾脏对钠和葡萄糖的重吸收，发挥降压和肾脏保护作用。多项大型临床研究证实了SGLT2i在CKD治疗中的显著获益[20]。基于坚实的循证获益，2024年《欧洲心脏病学会（ESC）血压升高和高血压管理指南》[21]、《中国高血压防治指南（2024年修订版）》等权威指南均推荐将SGLT2i作为高血压合并CKD患者的一线治疗药物。

CKD管理新策略：从ASN2024前沿热点看未来方向

宋锴教授分享了2024 年美国肾脏学会（ASN）年会上 CKD 管理领域的前沿研究成果与新策略。宋锴教授指出，早期识别是CKD管理的关键，但随访检测不频繁或未报告、CKD的检测不足以及对改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南的遵从不足是延迟CKD诊断和早期治疗的主要原因。2024 KDIGO指南尤为重视CKD高危人群的筛查，建议使用尿白蛋白和eGFR来评估CKD高危人群；对于偶然检测到白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或eGFR降低后，建议重复检测以确认CKD的存在[22]。

ASN 2024的多项研究显示，人工智能、基于机器学习的筛查工具的使用，以及通过抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）进行酶联免疫吸附测定（ELISA）和间接免疫荧光（IIF）的测试为CKD的早期诊断提供了有力支持[23，24]。在治疗进展上，2024 KDIGO及中国指南均强调ACEI/ARB和SGLT2i作为 CKD 的一线治疗方案[22，25]。宋锴教授指出表示，ASN 2024的最新研究从基础和临床研究两方面进一步验证了SGLT2i的肾脏获益，为SGLT2i在CKD中的应用提供了新的思考。最后，宋锴教授强调，SGLT2i在心衰和CKD中应用比例远低于预期，全球多个国家均开始关注GDMT在真实世界的实际状况，需要全社会共同努力，更好地落实GDMT，以改善CKD临床预后。

SGLT2i治疗非糖尿病CKD患者的临床实践与案例分析

孙旦芹教授表示，作为一种新型口服降糖药物，SGLT2i最初用于T2DM治疗。SGLT2i主要通过抑制肾脏近曲小管中的SGLT2转运体，减少葡萄糖的重吸收，从而增加尿糖排泄，降低血糖水平。同时，SGLT2i还能改善肾脏血流动力学，减少氧化应激和炎症反应，从而延缓CKD的进展。孙旦芹教授指出，SGLT2i在CKD管理中的应用逐渐受到关注，目前已成为CKD治疗的重要药物，受到国内外指南的一线推荐。对于非糖尿病CKD患者，SGLT2i也同样适用，2024 KDIGO指南就推荐eGFR≥20ml/min/1.73m2且尿ACR≥200mg/g（≥20mg/mmol），或合并心衰的CKD患者使用SGLT2i[22]。孙旦芹教授还分享了3例SGLT2i在非糖尿病CKD患者中的应用病例，3名男性CKD患者经SGLT2i治疗后尿蛋白和肾功能指标均得到不同程度的改善。

总结

从降糖到心肾保护，糖尿病管理策略已发生深刻变化。在糖心肾综合管理理念指导下，我们应更加注重糖尿病患者的全面风险管理，实现“三高”共管、心衰患者的GDMT长期规范管理和高血压患者的肾脏保护。同时，SGLT2i的出现为这一转变提供了有力支持，作为一种具有多重获益的药物，将在糖尿病及其并发症的管理中发挥越来越重要的作用。

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