顺义一男子脑出血死亡遭保险公司拒赔，最终……

导读：

现实生活中，一些事故无法查明出险原因，从而产生理赔纠纷，对簿公堂。被保险人脑出血死亡是否一概能认定为意外伤害？在被保人死因不明的情况下，法院又该如何处理保险金问题？近日，北京市顺义区人民法院就审理了这样一起案例。

https://bjrbdzb.bjd.com.cn/bjwb/mobile/2024/20240403/20240403_m.html#page0

基本案情

徐先生为某物流公司员工，该公司为全部员工购买了团体意外伤害保险，保险合同约定：意外伤害保险，保险金额为20万元；团体一年定期寿险，保险金额为10万元。

2022年12月的一天下午，徐先生休假期间一人独自在老家县城一条街上倒地。路人报警后，医院救护人员赶到现场，看到徐先生正躺在马路边缘，头面部有擦伤，意识丧失，呼吸减弱。徐先生被送至医院后，被诊断为脑干出血，因抢救无效死亡。由于徐先生的死亡时间在保险期限内，物流公司积极配合徐先生的家属尹女士办理保险理赔手续。

而保险公司这边，因不认可徐先生死亡属于意外，拒绝赔付20万元的意外伤害保险，仅同意赔付一年定期寿险10万元。于是，尹女士将物流公司和保险公司诉讼至法院，要求物流公司赔偿交通费300元、误工费600元，要求保险公司支付徐先生意外伤害保险和一年定期寿险共计30万元及保险理赔款利息损失。

物流公司对徐先生的去世深表遗憾，并称事发前，公司为全体员工投保了团体意外伤害保险，这并非法定福利，保险费用由公司承担。事发后，公司已协助徐某家属办理了社保等清算、遗属待遇申领等手续，额外给予家属2万元慰问金，也第一时间向保险公司反馈公司认定徐先生的死亡为意外死亡，需要索赔30万。物流公司愿意赔付尹女士交通费、误工费共计900元。

保险公司辩称，原告申请理赔事项不符合保险合同约定的赔付情形。徐先生事发当时的出诊记录记载及死亡医学证明（推断）书载明“死亡原因为脑出血”。脑出血在神经病学上是指非外伤性脑实质内出血，徐先生仅存在头面部擦伤，并无明显颅脑外伤的表现，应属于疾病范畴，并非意外摔伤头部导致颅脑外伤引发脑出血的表现，故不符合案涉保险合同约定的意外身故的赔付条件。另外，根据出险地照片可知，该地点不具备发生严重意外摔伤的条件，故本案不属于案涉保险合同约定的意外伤害范畴。保险公司未怠于履行自身义务，原告主张的理赔金利息损失无法律和事实依据。

法院判决

当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。物流公司作为投保人与保险公司订立的保险合同，系各方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，当事人应按照合同约定全面履行各自义务。物流公司同意支付尹女士900元，法院不持异议。

本案中，双方的争议焦点为保险公司是否应当按照团体意外伤害保险项下给付意外身故保险金20万元。意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的的保险合同。意外伤害为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

徐先生作为被保险人，其因脑出血导致死亡毋庸置疑，但徐先生脑出血导致其死亡是徐先生自身原因引起脑出血还是外来原因引起脑出血抑或是内外因混合作用导致，双方各执一词。若徐先生因摔倒引发脑出血导致死亡，符合保险合同约定的意外伤害导致死亡，属于承保的保险事故。若徐先生因脑出血导致摔倒进而导致死亡，属于自身疾病，不符合意外伤害事故要求，保险人不承担赔偿责任。尹女士、保险公司已尽其所能提供了与确认保险事故性质、原因和损失程度等有关的证明材料，由于事发突然，事发过程未获取监控资料，也没有其他证据证明徐先生倒地前、倒地时状况，徐先生遗体已被火化，火化前未做尸检，鉴于现有状况无法通过鉴定准确确定徐先生脑出血的原因。故本案符合上述最高人民法院司法解释的规定，法院根据实际情况酌情分配保险金。对于尹女士主张的利息损失，鉴于保险公司未及时理赔意外身故保险金20万元系因双方存在争议，并非恶意拒赔，同时尹女士亦未及时提交一年定期寿险的理赔材料，故法院对尹女士要求利息的主张不予支持。

最终，顺义法院判决物流公司给付尹女士900元，保险公司给付尹女士一年定期寿险10万元，酌定保险公司给付尹女士意外身故保险金10万元，驳回尹女士的其他诉讼请求。判决作出后，双方当事人均未提出上诉，物流公司、保险公司已经按照判决履行完毕。

法官说法

保险的作用在于汇集社会成员个人力量成立风险共同体，在成员发生事故时给予经济补偿，是现代社会转移及分散风险的重要方式。投保人投保的主要目的在于事故发生时能够使受益人或被保险人获得保险赔付以弥补损失，此种目的凸显于以死亡为给付条件的意外伤害保险之中，关乎被保险人近亲属的生活的维持，意义重大。

然而实践中，频频出现被保险人死亡但无法查明是承保事故导致的，或是因其自身疾病造成的情形，这就使被保人无法顺利得到赔付、弥补损失。此时若一味按照“谁主张、谁举证”的一般举证责任规则，要求原告方承担被保险人损害系承保事故引起的举证责任，或者反过来，要求由保险人承担被保险人损害的原因系非承保事故引发的举证责任，都容易产生结果失衡的裁判。

在此背景下，最高人民法院出台了相关司法解释，规定被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定死因的情况下，法官可以行使自由裁量权，综合双方的举证情况，判断承保风险所占事故原因的比例或程度，最终按照相应的比例，判决保险公司支付的保险金。

本案中徐先生脑出血导致其死亡，通过本案全部证据材料无法确定徐先生的脑出血是内因引起还是外因作用引起，难以确定其死亡是承保事故、非承保事故抑或是免责事由造成的，因此法院援引上述司法解释，结合死者个人身体状况等因素，酌情分配保险金，判决保险公司按50%的比例支付保险金，从而合理分担损失。

来源：顺义法院 声明：转载此文是出于传递更多信息之目的。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请作者持权属证明与本网联系，我们将及时更正、删除，谢谢。 编辑：顺义在线小编鱼儿 新闻爆料：Zhy_kfhg 商务合作：shunyiqu（微信）

顺义微商城特别推荐商品

49.9元抢【顺义摩天轮】单人票，39.9元抢【大美儿童乐园】单人票，五一特惠！绝佳的遛娃胜地，登上摩天轮一览美景，尽情领略水奥的魅力！点击下方小程序即可秒杀！