【共识】中枢神经系统海绵状血管畸形:国际共识声明

图1我们共识的前六个共识点的图表表示。值得注意的是，协议率>80%。

图2基于我们当前CM共识的建议管理算法的示意图。这是我们共识的临床适用性的图示。

4.4. 影响管理的成像参数

在我们的共识中，检查了CM的成像特征在决定手术干预中的实际作用。关于CM尺寸的重要性有94.1%的共识，而CM解剖位置对管理计划的影响达成了88.2%的共识。相反，对于病变的多样性(共识率:47.1%)和是否存在相关DVA(共识率:52.9%)的作用没有达成共识。根据相关文献，各种参数被确定为影响自然史的因素，从而影响治疗决策(Dammann等.， 2013, 2017a;Chen等.， 2020;劳舍尔等人，2023)。然而，关于这些因素的确切作用，包括病变大小和多样性，存在相互矛盾的数据(Gross等.， 2011)。在脑干中，CM的位置和大小都是选择适当管理策略的关键因素(Santos等.， 2020;Dammann等.， 2022)。同样，增大的尺寸被认为是脊柱病例紧急CM切除的指征(Mitha等，2011)。明确提出CM的位置和临床表现是决定适当管理和治疗的最重要因素(Akers等，2017;Pandey等人，2013;Dammann等.， 2022;Mouchtouris等.， 2015)。此外，Winter等人(2021)证明，CCM靠近重要功能区是导致海绵瘤相关癫痫患者术后预后不良的一个危险因素。

4.5. 术前附加影像学和电生理检查

在术前进行额外的高级MRI检查(如分数各向异性和弥散张量成像)的重要性上达成了共识(共识率:86.7%)。这些成像MR模式可以提供关于CM附近神经元束的地形的有价值的信息，适当地指导术中皮层和皮层下的电刺激和测绘，从而提高切除的安全性。然而，术前脑电图(共识率:40%)或侵袭性脑电图(共识率:26.7%)的临床应用尚未达成共识。确实有越来越多的证据支持先进的成像技术可以提高CMs手术切除的安全性。功能性MRI、神经束造影、术中电生理监测和无框架神经导航可减少术后神经功能缺损的机会(Flemming和Lanzino, 2020;Abhinav等.， 2014)。此外，术中神经生理监测技术，如直接皮质映射、体感(SEEP)和运动诱发电位(MEPs)，以及D波监测髓内CMs的频率呈几何级增加(Mitha等，2011;Rauschenbach等.， 2021;Sala等，2006;Ferroli等.， 2006)。另一方面，需要指出的是，术中使用皮质电图(ECoG)的临床效益仍然存在高度争议(Ferrier等，2007;Van Gompim等.， 2009;Von der Brelie and Schramm, 2011)。

4.6. 术中策略

切除常围绕CM的含铁血黄素环一直是一个有争议的话题。我们的参与者达成共识(共识率:76.5%)，仅在癫痫患者中切除含铁血黄素环，并且只有在安全的情况下才能切除。关于这一问题的文献资料令人困惑。不幸的是，这一困境仍未得到解决，主要是由于已发表研究的回顾性(Rosenow 等.， 2013)。Flemming和Lanzino建议，只有在不典型CM病例中，病变切除并额外切除周围胶质细胞和含铁血黄素染色的大脑(Flemming和Lanzino, 2020)。然而，文献中也有大量研究报道去除含铁血黄素环后的疗效显著改善(Cohen 等.， 1995;Casazza等， 1997;Stefan and Hammen, 2004;Baumann等.， 2006;Hammen等.， 2007;Stavrou 等， 2008)。相反，有几项研究未能从统计上支持这种相关性(Casazza等.， 1996;Zevgaridis 等.， 1996;Cappabianca等.， 1997)。在最近的一项系统综述中，作者发现单纯病变切除不切除环与切除切除环之间没有差异(Englot 等， 2011)。

同样，切除相关DVA的问题也一直存在争议。我们的参与者达成共识(共识率:88.2%)，DVA不应该被切除。已经证明，大约30%的散发性CM患者在标准MRI序列上有相关的DVA。DVA不仅与CM的发病机制有关，而且与CM的自然史有关(Dammann等.， 2013;Chen等， 2020;Gross等， 2011;Schneble等， 2012)。许多研究反对切除相关DVA，因为这构成了正常的静脉引流结构(Buhl等， 2002)。许多其他临床研究主张避免DVA解剖，以防止脑水肿、出血和/或静脉梗死等严重并发症(Rosenow等， 2013;Gross等， 2013)。同样，脑干CM的外科治疗专家小组得出结论，术中应避免DVA，而大的DVA可能与手术入路冲突，增加手术风险(Dammann等， 2022)。

4.7. 术后成像

我们的参与者在合适的早期、中期或后期术后成像方案上没有达成共识。我们小组成员的不同时间方法也反映在相关文献中。MRI无疑是术后影像学的首选方法。Abla等(2010)对所有接受脑干CM显微手术切除的患者在术后24小时内进行MRI 检查。前两到三年每年重复成像，此后每两到四年重复成像一次。在后续MRI之间出现症状的患者需要立即进行MRI检查(Abla等， 2010)。同样，Akers等(2017)建议在出现任何新的症状或任何已有症状恶化时再次进行MRI检查(I类，C级证据)。与我们的研究一样，先前发表的共识并未就手术治疗的脑干CMs患者的随访成像达成一致(Dammann等， 2022)。然而，他们一致认为，如果术后成像发现明显的残余，则应切除(Dammann等， 2022)。一般来说，在没有出血或新症状的情况下，重复MRI 的效用仍不清楚。

对于脊髓CMs，建议进行长期随访，因为这些患者中有很大一部分表现出长期的术后改善(Mitha等，2011;Rauschenbach等， 2023;Vishteh等， 1997)。然而，Fotakopoulos等(2021)在最近发表的一项脊柱CMs荟萃分析中报道，随访时间在纳入的研究中差异很大(3-12个月)。

4.8. 辅助药物治疗的使用

我们的参与者在CM患者的辅助药物管理方面没有达成共识。各种药物，包括β受体阻滞剂、他汀类药物、醋酸水杨酸或法舒地尔，已被用于CM患者降低出血风险。最近发表的一项队列研究表明，单独使用抗血小板药物或联合使用他汀类药物可降低CCM出血的风险(Marques 等， 2023)。该研究还表明，联合使用他汀类药物和抗血小板药物后出血的风险明显低于单独使用抗血小板药物的风险。这一发现很可能表明可能存在协同效应(Marques 等， 2023)。此外，许多研究都报告了心得安的保护作用(Apra等，2019;Berti 等， 2014;Goldberg 等， 2018;Reinhard 等， 2016;Zabramski 等， 2016)。几项临床试验评估了他汀类药物和/或心得安对临床过程和CM生物标志物水平的潜在保护作用(Polster等，2019;Lanfranconi 等， 2020)。最近发表的研究数据表明，RHO激酶激活是CCM发生和进化的关键步骤(McDonald 等， 2012)。因此，法舒地尔，一种有效的RHO激酶抑制剂，可能会减缓CMs的发展(Weiner和Ducruet, 2017)。

4.9. CM患者抗血栓预防的系统应用

虽然我们的参与者在CM患者开始抗血栓/溶栓预防方面没有达成共识，但在其他全身性疾病时，他们在开始或维持抗血栓/溶栓预防方面达成了共识(共识率:82.3%)。血管瘤联盟科学顾问委员会临床专家小组建议，对于那些可能需要抗凝治疗(IIb类，C级证据)的患者，手术切除位于非重要功能区皮质区域的孤立无症状CCM (Akers等，2017)。他们还注意到，在普通人群中使用抗血栓药物的风险数据有限，而溶栓治疗在CCM合并脑缺血患者中的安全性仍不清楚(III类，C级证据)(Akers 等， 2017)。相反，在文献中有几项单中心、非随机队列研究表明，服用抗血栓药物的患者出血风险较低，因为它降低了相关DVA的血栓形成风险(Schneble 等， 2012;Al - Shahi Salman等，2012;Bervini 等， 2018;Flemming 等， 2013)。同样，Zuurbier等人(Zuurbier等，2019)的一项系统综述和荟萃分析假设，抗血栓治疗与CCM引起的颅内出血或局灶性神经功能障碍的风险较低有关。

4.10. 无症状CMs的管理

我们的参与者达成共识，观察构成无症状的深部和重要功能区皮质CMs的最佳策略。这一策略与患者的年龄无关。同样，他们也达成了一个共识，即观察是老年无症状CCMs患者的最佳策略，即使这些CCMs位于非重要功能区的皮质区域。然而，对于治疗≤65岁患者无症状、非重要功能区皮质ccm的最佳策略，他们没有达成共识。同样，血管瘤联盟发布的指南建议，对于位于大脑皮层、丘脑、基底神经节或脑干的无症状CCM (III类，B级证据)不进行手术切除(Akers等，2017)。在确定儿科人群的适当管理和治疗时，也报道了类似的因素和适应症(Paddock等，2021年)。

4.11. SRS在CCM管理中的作用

关于SRS在治疗深部或显性皮质CCMs中的作用尚未达成共识。在我们的参与者中有一种趋势(共识率:50%)，即SRS在CCM管理中没有作用。必须提到的是，大约50%的小组成员认为SRS可能在精心挑选的，深部和/或手术无法达到的病例的管理中发挥作用。SRS治疗被认为是手术无法达到的CCMs的替代治疗方式(Nagy等，2018a, 2018b;Lunsford 等， 2010;Monaco 等， 2010)。血管瘤联盟指南建议，对于既往有症状性出血的孤立性CCM，如果CCM位于重要功能区皮质区，并且其手术切除具有不可接受的高手术风险(IIb类，B级证据)，可以考虑SRS 治疗(Akers等，2017)。他们还强调，由于担心CCM的新生发生，不建议对无症状CCM、手术可及的CCM或家族性患者进行SRS治疗(Akers et al.， 2017)。事实上，文献中有很多关于辐射诱发CMs的讨论。Karlsson等(2019)引入了“假性海绵状血管瘤（ pseudo-cavernoma）”一词来描述模拟CM的辐射引起的变化。重要的组织病理学和影像学特征将假性海绵状血管瘤与真正的CMs区分开来(Cha等， 2015)。因此，一些辐射诱发的CMs实际上可能是先前存在的未出血性CMs，在SRS治疗后出血。一些SRS治疗后观察到的CMs可能代表真正的辐射诱发病变，而其他一些可能是假性海绵状血管瘤(Karlsson等.， 2019)。

然而，SRS治疗是否有利于CM的自然历史还有待确定。先前的研究表明，SRS治疗后，反复出血的CMs再出血的风险降低。再出血率从每年50%下降到前2年内的8-10%，此后下降到1-1.4% (Lunsford等.， 2010;Kondziolka 等.， 1995;Liu 等.， 2005;Pollok等，2000)。Karlsson等(1998)报道了SRS治疗4年后出血率下降的趋势。他们还指出，较高的辐射剂量可降低治疗后出血的风险(Karlsson等，1998年)。必须考虑到，8-17%的放射外科治疗患者在某些时候仍然需要手术切除，因为发生了多次出血事件(Lunsford 等.， 2010;Kondziolka et al.， 1995;Karlsson等.， 1998)。SRS在CCM管理中的确切作用仍有待确定。一项正在进行的随机对照临床试验正在研究显微手术或SRS干预与症状性CCMs患者自然史的疗效(Harkness等.， 2022)。

4.12. 研究的局限性

我们的研究有几个潜在的局限性。首先，目前的结果来自专家的个人意见，而不是来自可靠的临床数据。因此，不能排除系统或其他类型的偏见。但必须强调的是，缺乏这种可靠的临床数据需要专家的协议。其次，没有系统的方法来识别专家。我们邀请了相对较少的专家，他们在CM管理方面有临床和学术经验。第三，我们只邀请了来自欧洲和美国的专家，而其他国家的代表人数不足。然而，所有参与者都考虑了全球文献数据。第四，尽管我们纳入了具有外科和SRS经验的专家，但尚不确定两组之间的比例是否会在我们的研究中引入任何偏差。最后，我们的调查考虑了患者的年龄，临床表现和CM位置的几种情况。然而，由于实际原因，我们不能包括所有可能的场景。

5 .结论

我们的德尔菲共识发现，存在症状，发生再出血，患者的年龄，以及CM的大小和解剖位置影响手术干预的决策过程。我们的专家组专家一致认为，在CM患者的术前检查和手术计划中，采用先进的MR技术是有价值的。我们的小组成员一致同意不切除任何相关DVA，而铁血黄素环切除仅推荐用于CM相关癫痫病例。观察似乎是最可取的策略，无症状重要功能区皮质和部CMs。同样，在临床无症状的CMs患者中，建议观察影像学检查是否有出血的证据。当深部脑和/或深部皮质CMs出现症状或第二次出血后，就手术切除的问题已达成共识。我们的共识是，当系统性医疗条件需要时，可以开始或继续使用抗血栓/溶栓药物。然而，人们承认，关于CM患者的管理仍然存在其他一些有争议的问题，对这些问题没有达成共识。

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原文出处：伽马刀张南大夫