医生频频被举报，“飞刀”为何难合规？

目前，会诊和多点执业是让“飞刀”正规化的两条主要道路，但二者酬劳标准都要向着主要执业机构内的薪酬体系看齐。（视觉中国/图）

病没看好，手术费是否应该退还？

2023年8月底，河南杞县的一位患者家属马先生称，其父亲7月“脸上长了一个包”，于是来到杞县中医院治疗。医院告知需由开封的专家来做手术，并要支付3000元现金作为费用。

外院专家执刀、高于市场价的手术费用、现金支付等形式，都提示马先生父亲经历了一次“飞刀”手术。“飞刀”，顾名思义，“打着飞的去开刀”。医生们在闲暇时间离开所在医院前往外地出诊，多以执刀外科手术为主。

有意思之处在于，患者的病没看好，马先生希望讨还执刀医生收取的3000元手术费，依据的是2005年原卫生部公布的《医师外出会诊治理暂行规定》中关于会诊费用应统一支付给会诊医疗机构的规定。

该事件经由河南都市频道报道后，旋即引发业内关注：“飞刀”手术是否应当存在？

有医生认为，“飞刀”手术当前缺乏制度保证，给患者和医生均带来了风险，应予以禁绝。也有医生持反对意见，认为“飞刀”手术帮助专家获得了收入，病人获得了便捷的治疗，基层医院获得技术经验，地方医保基金得以留在本地，应予以支持。

直到今天，“飞刀”手术仍处于法律的灰色地带。能让“飞刀”合规的政策在医院内部治理以及制度流程上遭遇诸多障碍，在基层庞大的市场需求之下，私自开展的“飞刀”一直存在。

收入问题

对医生而言，“飞刀”长盛不衰的核心原因是“增收”。

目前，会诊和多点执业是让“飞刀”正规化的两条主要道路，但二者酬劳标准都要向着主要执业机构内的薪酬体系看齐。

2005年的《医师外出会诊治理暂行规定》中提到，会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行，可在当地规定的基础上酌情加收。加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。

“酌情”的幅度注定不会太高，北京市一家二级医院的科室主任成胜对南方周末记者表示，北京市内的院际会诊，专家到手费用大约是300至500元，“哪个专家情愿这样跑一趟浪费时间精力？”

至于多点执业的薪酬，原国家卫计委2014年公布的《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》中规定，多点执业医师的薪酬根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素，由执业地点医疗机构与医师协商确定。

至于操刀本院的日常手术，医生能猎取的收入情况，上海一位呼吸科医生曾向南方周末记者透露，其每台手术的酬劳约为300元，勤劳的医生每天开展两三台手术，每月绩效奖金收入约3万元。

与之对应的是“飞刀”收入。从事“飞刀”中介工作的王贵向南方周末记者透露，患者接受一次“飞刀”手术的费用从3000元到9000元不等，中介抽成10%，剩下都归医生所有。决定费用高低的主要是医生等级、手术难度、执业距离，万元价位的手术可能需要多位医生跨省支援，手术时长7至8个小时。

中介往往会对专家分层。顶级专家一般是学科带头人、硕博导师、所在城市顶级医院的科室主任，这些医生是省会城市大医院外援的首选。一般专家的年资和知名度都较低，一般“飞刀”地点是县级医院。“普外、眼科、胃肠、肝胆、胸外、骨科的飞刀医生是比较多的。”王贵说。

显然，无论哪种形式，相较上述《规定》和《通知》，“飞刀”手术费用不菲。

正规化努力从未停止

在一些医生眼中，除了经济利益以外，“飞刀”还能展现自己的技术，提升“江湖地位”。

程磊告诉南方周末记者，自己曾在手术器械厂商的组织下到外地医院展现技术，帮助一项肿瘤消融手术在全国范畴内落地，“与其说是飞刀，更像是带教”。

即便是胸外科主任医师，程磊也得求助能应对高难度手术的同行“飞刀”。程磊的父亲在江苏一家医院检查出主动脉夹层，怀疑存在主动脉瘤。当地医院没有条件手术，而前往上海治疗有数百公里，一旦瘤体在路上破裂将危及生命。最后，“飞刀”医生解决了燃眉之急。

事实上，在医疗资源分布不均的现实之下，各级政府将“飞刀”带入正规轨道的努力从未停止。

2005年的《医师外出会诊治理暂行规定》提出了院际会诊制度，2009年的《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》则回应了社会各界关于同意多点执业的呼声。2020年以来，医联体建设加速，同一医联体内医院的会诊、培训、转诊制度也日渐成熟。

“可以理解为，如果专家要长期在同一家医院做手术，一般会办一个多点执业备案。如果是一次性的就采纳会诊的方式。”京衡律师事务所高级合伙人，曾当过6年医生的章李对南方周末记者如是解释。

多点执业制度降生之初，曾有过“一名医生不得在三个以上医疗机构执业”的限制性规定，但2017年颁布的《医师执业注册治理办法》同意医生跨省多点执业。还规定医生在主要执业机构的同一省级行政区内多点执业，只需在这些执业机构备案即可。

从注册制改为备案制，意味着医生无需主要执业机构和当地卫生部门许可，即可多点执业。在这样的政策加持下，国家卫健委2020年10月公布的一组数据显示，国内多点执业医生的数量已达26万人，是2016年的4倍。

“医院不希望看到自己的医生到处飞”

目前来看，多点执业推进仍旧存在诸多障碍，这也为“飞刀”制造了现实土壤。

多位受访者提到了医院的软性管束。南方周末记者获得的西南某知名医院在院内实行的《医师多点执业治理规范》，其中要求医生完成多点执业备案之余，还要在当地所在区的卫生健康局备案，并向本院提交照片、医师资格证、执业医师执业证。

繁琐的院内审批流程并非孤例。据自媒体“看医界”公开报道，2020年，长沙市第一医院公布的《医师多点执业治理办法（试行）》规定，多点执业医生要求是中级及以上职称，所在科室须在上一年度科室年终KPI考核成绩位列中等以上水平等等。文件还表示，非指令性任务的外院医疗机构执业活动，必须经科室主任同意，并报备医务科、分管院领导，并经医院办公会批准后，方可办理注册。

上述西南地区医院的《医师多点执业治理规范》中要求，多点执业医师应签订劳务协议，与多点执业机构就执业类别、执业范畴、聘用期限、工作任务、医疗责任、时间安排、考核方式、薪酬、保险福利待遇等进行明确，并将该协议在本院医务部进行备案。

北京一家民营医院的外科医生庞梁对南方周末记者表示，一些医院明令禁止医生外出执业，理由之一是担心病人被分流到其他医院，影响收入。深圳市非公医疗机构协会名誉会长谢汝石则从单纯的治理者心理角度分析，“医院不希望看到自己的医生到处飞，这很正常”。

“飞刀”纠纷不断，“民不举官不究”？

未经许可开展的“飞刀”手术，可能被定性为非法行医而遭到严惩。

医疗事故技术鉴定认为构成医疗事故并且承担主要责任的，在行政层面上，“飞刀”医生可能会被暂停执业甚至吊销医师执业资格证；如果触犯刑法，医生还可能因涉嫌医疗事故罪而遭起诉。如果医疗事故是同等责任及以下，“飞刀”医生可能会承担行政责任。至于民事赔偿部分，法律规定赔偿主体是医疗机构。

很大程度上，“飞刀”相关纠纷仍属于“民不举官不究”，患者的意志对案件进展影响很大。章李代理过的一起案件中，“飞刀”专家在进行一场胸部结节手术时，患者出现大出血，“没能从手术台上下来”。事后医生上门道歉，家属也认为国家培养一个医生不容易，挑选放弃行政投诉及刑事举报，所以“飞刀”医生没有涉及行政与刑事处罚。

但在另一起案件中，医生进行一场胸部整形手术，患者术中同样出现大出血，康复之后告到了专家所在医院的卫生主管部门。最后专家被行政撤职、调离工作岗位、被罚暂停执业三个月。这是章李所接触过的处罚结果最严峻的一起“飞刀”案件。

即使不发生医疗事故，医生也可能被病人“闹”。一个广为人知的例子是，2019年，一山西患者请到了北京天坛医院医生对其进行神经外科支架植入手术。据中国青年报报道，事后患者家属在支付1万元现金“飞刀”费用时，偷偷录像并举报，导致涉事医生和该医院帮忙收钱转交的医生均被停职。

另一个隐忧是，“飞刀”医生开完刀后拂袖离去，将术后护理留给基层医院，但后者可能缺乏相关知识，对病人福祉构成隐患。庞梁提到了2019年的一起医疗事故：一位男性患者在某医院进行了胃减容手术，由一位参加学术交流的外地医生执刀。术后5天，患者猝然离世。尸检报告显示，患者在术后继发胃漏、急性化脓性腹膜炎、腹腔脓血性积液，导致感染中毒性休克、多脏器功能衰竭而死亡。这可能是当地医院缺乏合适的术后护理的结果。

“病人觉得效果没到预期，要退钱，不退钱我就告你，一告一个准。”程磊表示，“飞刀”手术的灰色属性是医生们的天然软肋，高额的费用是上不得台面的。遇到纠纷，发出“飞刀”邀约的基层医院大多不会去找专家的麻烦，而是默默出钱“把事平了”。

合法合规难题待解

看似很美好的“飞刀”，仍未走出不合规的本质，这意味着身处其中的患者、医生的抗风险能力都极其脆弱。比如，一些医院会给医生投保医疗事故责任险，帮助减少发生事故后的经济损失，但未经备案的“飞刀”手术显然不在理赔范畴内。

医生们也逐步摸索出一种“半合规”的院外会诊操作路径。出诊前先让基层医院出具邀请函，在自己院内完成备案。会诊完成后，再在正常收入的基础上加收一笔钱。后者不计入财务流程，也不会由病人直接付给专家，而是经由邀请方医院转手。

“目前日常中都是这么干的，需要有一定的补充收益这样才有人情愿去会诊。”谢汝石告诉南方周末记者，如此一来，“飞刀”行为本身是合规报备过的，属于合法的医疗行为，但收入的部分属于红包，仍旧见不得光，可能面临院内纪检部门的查处。

出于自我保护，医生们也会挑选“飞刀”病例，幸免参与风险太高的“飞刀”手术。王贵表示，患者提出请院外专家执刀的要求后，管床医生会评估该患者家属是否“比较敏感”，容易挑刺，经济条件是否富裕等。

在庞梁的设想中，为了让“飞刀”收入走到阳光下，大医院应该建立一个公开的专家库，按照科室、级别对每位专家明码标价，供患者和基层医院挑选。这一价格可以与日常执业的薪酬拉开差距。

更重要的是让“飞刀”真正获得名分。王贵所在的机构具备齐全的诊疗营业资质，控股民营医院。专家均在这家医院注册多点执业，再由该医院派遣出去提供咨询服务。

在章李看来，如此一来医生便能绕开公立属性的主执业地医疗机构，合法地进行外出会诊。在一篇教医生如何合法“飞刀”的文章中，他将这个做法称为“远程导弹”，而“洲际导弹”则是创建或加入医生集团、诊所。

医生集团主要是对接会诊供需双方，派遣集团医生前往基层医院提供服务。但医生集团不属于医疗机构，医生仍隶属于一个主执业医疗机构——或为医生的老东家，或为医生集团内的民营医院。本质上，医生集团只是中介平台，医生走的仍是多点执业或会诊道路。

曾参与创办多个医生集团的谢汝石表示，医生集团可以与患者或派遣地医院签订告知协议，确定“飞刀”手术的价格，并且以医生集团名义收费。如此操作，使得处于灰色地带的“飞刀”费用合规。不过，医生集团面临的问题是，通过招投标形式与派遣地医院达成合作关系十分困难，而和患者一个个单独洽谈合作又不能形成商业模式。

即使资质齐全，王贵所在的机构仍旧十分谨慎。他们对外宣称的商业模式是提供医生的咨询服务，包含术前评估、术后康复方案制定等，但不包含手术执刀。“实际上是会执刀的，但不能这么说，因为没有文件同意我们这么做。”

（应采访对象要求，文中程磊、王贵、庞梁是化名）

南方周末记者 海阳

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