【处方点评】30例抗菌药物典型案例分享

作者：龙川县中医院主管药师 黄小娜

处方点评

处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理用药进行点评分析，可以及时发现问题并对存在的问题进行干预，有利于提高处方质量，促进临床医师合理用药，同时还有利于保障医疗安全。那么抗菌药物如何进行处方点评呢？下面列举了30例不合理抗菌药物处方，大家一起来找茬。

不规范处方

处方1

性别：男 年龄：25岁

临床诊断：肺部感染

处方：左氧氟沙星胶囊（0.1g ）1片 ，口服 一次 ，共24片。

【点评分析】该处方为不规范处方。开具的左氧氟沙星胶囊用法用量含糊不清。

处方2

性别：男 年龄：39岁

临床诊断：慢性胃炎

处方：艾司奥美拉唑肠溶片20mg po（餐前） bid

枸橼酸铋钾胶囊0.3g po（餐前） bid

阿莫西林胶囊1g po（餐后） bid

克拉霉素片0.5g po（餐后） bid

【点评分析】该处方为不规范处方，开具的处方临床诊断书写不全。查阅病历，该患者碳13呼气试验结果阳性，使用四联疗法进行根除幽门螺杆菌，建议补充临床诊断“幽门螺杆菌感染”。

不适宜处方

处方3

性别：男 年龄：75岁

临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

处方：硫酸庆大霉素注射液80mg+0.9%氯化钠注射液250ml 雾化吸入 qd

【点评分析】该处方为给药途径不适宜处方。根据《雾化吸入疗法合理用药专家共识》（2019年版），非雾化吸入制剂不推荐用于雾化吸入治疗，一是静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作；二是非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率。

处方4

性别：男 年龄：79

临床诊断：社区获得性肺炎

处方：左氧氟沙星氯化钠注射液1g ivgtt qd

【点评分析】 该处方为给药剂量不适宜处方。左氧氟沙星单次剂量偏大，目前国内左氧氟沙星限定日剂量为0.5g，最大剂量不得超过0.75g，大剂量使用会增加不良反应发生的风险，特别该患者为老年患者，大剂量给药容易引起中枢兴奋。

处方5

性别：男 年龄：13岁

临床诊断：血尿、泌尿道感染

处方：诺氟沙星片 0.3g po bid

【点评分析】该处方为遴选药品不适宜处方。诺氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，此类抗菌药物对软骨发育有影响，不推荐18岁以下儿童使用。

处方6

性别：男 年龄：60岁

临床诊断：支气管炎

处方：阿奇霉素片0.25g po qd 共10片

【点评分析】该处方为用法用量不适宜处方。阿奇霉素具有独特的药代动力学，其在组织中的浓度高而持久，用药3天后会在组织中保持一个有效的抑菌浓度并可保持4天以上，推荐用法为总剂量1500mg，每日一次服用500mg共3天。或总剂量相同，首日500mg，第二至五日每日一次口服250mg。

处方7

性别：女 年龄：25岁

临床诊断：社区获得性肺炎

处方：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g ivgtt bid

【点评分析】该处方为给药频次不适宜处方。左氧氟沙星为浓度依赖型抗菌药物，其药代动力学参数为Cmax，最合适的给药方式为将一日所需的剂量一次性给予以达到较好的血药浓度，建议盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液qd给药。

处方8

性别：女 年龄：80岁

临床诊断：肺部感染、铜绿假单胞菌性肺炎

处方：哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt q8h

硫酸阿米卡星注射液0.3g+0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt q12h

【点评分析】该处方为给药频次不适宜处方。阿米卡星为浓度依赖型抗菌药物，其药代动力学参数为Cmax，且耳、肾对氨基糖苷类药物的摄取具有“饱和性”，推荐的给药方式为每日剂量一次给予，在获得抗菌作用所需的较高Cmax，同时又可减少毒性。

处方9

性别：女 年龄：26岁

临床诊断：社区获得性肺炎

处方：注射用头孢噻肟钠3g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd

【点评分析】该处方为给药频次不适宜处方。头孢噻肟为时间依赖型抗菌药物，其药代动力学参数为Tmax＞MIC，最合适的给药方式为将一日所需的剂量分多次给药。

处方10

性别：男 年龄：31岁

临床诊断：社区获得性肺炎

处方：注射用头孢曲松钠1g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q8h

【点评分析】该处方为给药频次不适宜处方。头孢曲松虽属于头孢菌素类为时间依赖型抗菌药物，但其半衰期长，约为8小时，单剂量给药1-2g后，药物浓度保持在高于MIC达到24小时以上。因此，对于轻中度感染，建议qd给药。

处方11

性别：男 年龄：42岁

临床诊断：急性胆囊炎

处方：哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g，皮试（阴性），一次

哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt q8h

【点评分析】该处方为皮试不规范处方和遴选药品不适宜处方。1、根据《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》（2021年版），哌拉西林属青霉素类，使用前应进行皮肤过敏试验，使用原液皮试不适宜，要求使用青霉素进行皮试。2、患者诊断为急性胆囊炎，胆囊炎应选择胆汁浓度高的抗菌药物，哌拉西林钠他唑巴坦钠主要经肾排泄，胆汁浓度不高，建议可选择主要经胆汁排泄的头孢哌酮钠舒巴坦钠联合硝基咪唑类进行胆囊炎的抗感染治疗。

处方12

性别：男 年龄：66岁

临床诊断：复杂性尿路感染

处方：盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g ivgtt qd

【点评分析】 该处方为遴选药品不适宜处方。泌尿系统感染应选择尿液浓度高的抗菌药物，莫西沙星只有20%经肾脏排泄，尿液浓度不高，一般不建议用于泌尿系统的感染。

处方13

性别：男 年龄：55岁

临床诊断：泌尿道感染

处方：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射100ml ivgtt q12h

【点评分析】该处方为遴选药品不适宜处方。泌尿系统感染应选择尿液浓度高的抗菌药物，头孢哌酮只有25%经肾脏排泄，其余大部分经胆汁排泄，在尿液中浓度不高，一般不建议用于泌尿系统的感染。

处方14

性别：女 年龄：33岁

临床诊断：幽门螺杆菌感染

处方：艾司奥美拉唑肠溶片20mg bid po（餐前）

枸橼酸铋钾胶囊0.3g bid po（餐前）

阿莫西林克拉维酸钾胶囊1g bid po（餐后）

克拉霉素片0.5g bid po（餐后）

【点评分析】该处方为遴选药品不适宜处方。HP不产β-内酰胺酶，因此不必使用阿莫西林克拉维酸钾来治疗HP感染，而且阿莫西林克拉维酸钾按常规用法用量，给药剂量偏低，无法达到清除HP的有效浓度，容易导致耐药，而加大剂量给药会增加药品不良反应的发生率，同时还存在超说明书用药的风险。

【处方15】

性别：女 年龄：48岁

临床诊断：皮肤创面感染

处方：头孢克肟胶囊 0.2g po bid

【点评分析】该处方为遴选药品不适宜处方。皮肤创面感染一般以金黄色葡萄球菌感染为主，首选对革兰阳性菌敏感的青霉素类如阿莫西林，或第一、第二代头孢菌素，而头孢克肟为第三代头孢菌素，主要对革兰阴性菌较强，对革兰阳性菌较弱。

处方16

性别：女 年龄：25岁

临床诊断：急性扁桃体炎

处方：头孢克肟胶囊 0.2g po bid

【点评分析】 该处方为遴选药品不适宜处方。急性扁桃体的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌，首选对革兰阳性菌敏感的青霉素类如阿莫西林，或第一、第二代头孢菌素，而头孢克肟为第三代头孢菌素，主要对革兰阴性菌较强，对革兰阳性菌较弱。

处方17

性别：女 年龄：98岁

临床诊断：双肺部感染

处方：头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g+0.9%氯化钠注射 液100ml ivgtt q12h

【点评分析】该处方为遴选药品不适宜处方。该患者为高龄患者，查看病历入院检查凝血四项提示患者存在凝血功能障碍，而头孢哌酮有N-甲基四氮唑侧链，可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血，该患者首选头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗不适宜。

处方18

性别：女 年龄：61岁

临床诊断：结肠炎

处方：双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊0.42g po tid

诺氟沙星片 0.3g po bid

【点评分析】该处方为有不良相互作用的不适宜处方。双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊为活菌制剂，抗菌药物可减弱活菌制剂的疗效，应避免同时服用，如确需联用，应告知患者间隔2小时以上服用。

处方19

性别：男 年龄：66岁

临床诊断：腹腔感染

处方：亚胺培南西司他丁钠0.5g ivgtt q8h

奥硝唑氯化钠注射液 0.5g ivgtt q12h

【点评分析】该处方为联合用药不适宜处方。亚胺培南西司他丁钠和奥硝唑氯化钠注射液均具有很强的抗厌氧菌作用，抗菌谱重叠不建议联用。

处方20

性别：女 年龄：76岁

临床诊断：急性牙周炎

处方：阿莫西林克拉维酸钾分散片0.457g po tid

甲硝唑片0.4g po tid

【点评分析】该处方为联合用药不适宜处方。阿莫西林克拉维酸钾分散片和甲硝唑均覆盖厌氧菌，抗菌谱重叠不建议联用。

处方21

性别：男 年龄：7岁

临床诊断：社区获得性肺炎

处方：注射用头孢噻肟钠2g+0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt q12h

注射用苯唑西林钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h

【点评分析】 该处方为联合用药不适宜处方。苯唑西林和头孢噻肟均属于β-内酰胺类抗菌药物，作用机制相同，且头孢噻肟的抗菌谱包含了苯唑西林的抗菌谱，两者不建议联用。该处方还存在儿科处方未注明体重问题。

处方22

性别：男 年龄：37岁

临床诊断：社区获得性肺炎

处方：注射用青霉素钠 5万单位 ，一次 ，皮下注射（阴 性）

注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2g+0.9%氯化注射液100ml ivgtt q12h

【点评分析】该处方为给药途径不适宜处方。皮试应皮内注射。

处方23

性别：女 年龄：19岁

临床诊断：急性女性盆腔炎（解脲支原体感染）

处方：奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt q12h

【点评分析】该处方为遴选药品不适宜处方。查看病历，该患者因“下腹痛伴阴道脓性分泌物5天”入院，分泌物培养显示致病菌为解脲支原体，药敏示大环内酯类、喹诺酮类耐药，四环素类敏感，选用奥硝唑未覆盖解脲支原体，应根据药敏结果选择敏感的四环素类抗菌药物。

处方24

性别：女 年龄：77岁

临床诊断：股骨骨折、左股骨粗隆间粉碎性骨折，左耻骨下肢骨折

处方：注射用头孢唑林钠1g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt 一次

注射用头孢唑林钠1g+0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt qd×4天

【点评分析】该处方为预防使用抗菌药物时间性不适宜处方。该患者因左股骨粗隆间粉碎性骨折，予行“股骨骨折闭合复位髓内针内固定术”，使用注射用头孢唑林钠预防感染，分别术前给药一次，术后给药4天。查看病历，该患者术后伤口未见发红、发热、化脓等症状，感染指标亦未见明显升高，不支持合并术后感染。“股骨骨折闭合复位髓内针内固定术”为I类切口手术，预防用药时间不应超过24小时。

处方25

性别：女 年龄：89岁

临床诊断：左股骨骨折、2型糖尿病

处方：注射用头孢他啶1g+0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt 一次

【点评分析】该处方为预防用药选择不适宜处方。查看病历，该患者因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限2小时”入院，DR左股骨正侧位示左股骨颈完全性骨折，予行“全髋关节置换”术，该手术为I类切口手术，结合患者高龄、糖尿病等感染高危因素，可预防用抗菌药物。该手术可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌等，推荐预防用抗菌药物第一、二代头孢菌素，MRSA高发医疗机构可用万古霉素。而头孢他啶为第三代头孢菌素，主要对革兰阴性菌效果比较好，对革兰阳性菌效果较差，该患者选择头孢他啶预防感染不适宜。

处方26

性别：女 年龄：78岁

临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺部感染（铜绿假单胞菌感染），糖尿病、糖尿病肾病5期，Ⅱ呼吸衰竭

处方：注射用头孢他啶1g ivgtt q8h

硫酸阿米卡星注射液0.5g ivgtt qd

【点评分析】该处方为遴选药品不适宜处方。该患者为糖尿病肾病5期，当肾功能不全时应避免使用有肾毒性的阿米卡星，确有指征应用时需在治疗药物浓度监测下或按内生肌酐清除率调整给药剂量。查看病历，患者痰培养铜绿假单胞菌，对头孢他啶、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南均敏感。建议可选择肾毒性较小的左氧氟沙星。

超常处方

处方27

性别：女 年龄：38岁

临床诊断：急性上呼吸道感染

处方：阿莫西林克拉维酸钾分散片0.457g po tid

【点评分析】该处方为无指征使用抗菌药物处方。急性上呼吸道感染以病毒感染多见，为自限性疾病，一般予对症治疗即可，查看病历，该患者咳嗽、咳痰，痰少白粘，血常规显示感染指标正常，无证据证实合并细菌感染，使用阿莫西林克拉维酸钾分散片属无指征使用抗菌药物。

处方28

性别：男 年龄：69岁

临床诊断：痛风

处方：注射用美洛西林钠4g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h

【点评分析】该处方为无指征使用抗菌药物处方。患者临床诊断为痛风，查看病历患者无发热、咳嗽、咳脓痰等症状，血常规显示感染指标正常，痛风不是使用抗菌药物的指征。

处方29

性别：女 年龄：43岁

临床诊断：咳嗽

处方：阿莫西林胶囊 1g po tid

【点评分析】该处方为无指征使用抗菌药物处方。患者临床诊断为咳嗽，查看病历患者咳嗽，无痰，血常规显示感染指标正常，无指征使用抗菌药物。

处方30

性别：女 年龄：58岁

临床诊断：肾结石

处方：左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g po qd

【点评分析】 该处方为无指征使用抗菌药物及给药途径不适宜处方。一是患者临床诊断为肾结石，查看病历患者无尿频、尿急、尿痛等症状，无指征使用抗菌药物；二是左氧氟沙星氯化钠注射液为静脉给药制剂，不推荐用于口服。

总结

抗菌药物可以从处方开具的规范性、有无指征使用抗菌药物、遴选的药品是否合理、用法用量是否适宜、联合用药是否合理、是否符合PK/PD理论、感染性相关检查是否完善，皮试是否规范、是否根据肝肾功能调整用药、围手术期预防使用抗菌药物品种以及时间性是否合理、是否根据药敏结果选择抗菌药物、抗菌药物不良反应等多方面进行处方点评，督促临床抗菌药物的规范、合理使用，提高处方质量，保障医疗安全。

审稿专家：龙川县人民医院副主任药师 陈英娇

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