一文总结 | 食管癌放射治疗要点

作者：doctor_cancer

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前言

食管癌是我国的高发恶性肿瘤，发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用，对于可手术食管癌，新辅助放化疗后手术是标准治疗方案；对于不可手术食管癌，根治性放化疗是唯一根治性方案；术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率¹⁻³。

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治疗原则

分期

治疗原则

cTis-T1a N0

(1) 内镜下黏膜切除术(EMR)或黏膜剥离术(ESD)(I级推荐)

cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN

(1) 鳞癌患者推荐新辅助放化疗(I级推荐，1A类证据)，颈段及拒绝手术者性根治性同步放化疗(I级推荐，1A类证据)

(2) 腺癌患者推荐新辅助放化疗(I级推荐，1A类证据)，也可行新辅助化疗(I级推荐)

(3) 新辅助放化疗术后未达pCR 者，推荐纳武利尤单抗辅助治疗(II级推荐，1A类证据)

(4) 手术时机是新辅助放化疗结束后6-8周，或新辅助化疗结束后3-6周

cT4b anyN

(1) PS评分0-1分者，推荐根治性同步放化疗(I级推荐，1A类证据)

(2) PS评分2分者，推荐最佳支持治疗量或对照处理疗(I级推荐)、单纯化疗或姑息性放疗(II级推荐，2BB类证据)

(3) 70岁以上的老年患者不能耐受同步双药放化疗者，推荐同步单药替吉奥联合放疗(I级推荐，1A类证据)

术后

(1) 对于鳞癌，未行新辅助治疗的术后高危患者(pT4a、N+)，可考虑辅助放化疗，PT3N0仅需放疗(I级推荐)。

(2) 对于腺癌，未行新辅助治疗的淋巴结阴性者可定期监测(I级推荐，1A类证据)，但高危pT2(存在低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<50岁中的任一项)、pT3-4a期可行氟尿嘧啶为基础的化放疗(II级推荐，2B类证据)；淋巴结阳性者，建议行氟尿嘧啶为基础的术后化疗(I级推荐，1A类证据)或放化疗(I级推荐)

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放疗适应症

放疗模式

适应症

新辅助放化疗

(1) cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN非颈段食管鳞癌、腺癌

根治性放化疗/放疗

(1) cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN颈段食管鳞癌

(2) cT4b anyN

(3) 胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移

术后放化疗

(1) 鳞癌，未接受过术前放化疗的R1、R2切除者，R0切除的pT3-4a或N+者(其中PT3N0者仅需放疗)

(2) 腺癌，未接受过术前放化疗的R1、R2切除者，R0切除的pT3-4a或高危pT2N0或N+者

姑息放疗

(1) 晚期病变化疗后转移病灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗

(2) 存在较为广泛的多站淋巴结转移，无法行根治性放疗者

(3) 远处转移引起临床症状者

(4) 晚期患者为解决食管梗阻，改善营养状况者

(5) 食管癌根治性治疗后部分未控、复发者

备注：高危pT2(存在低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<50岁中的任一项)

靶区勾画

根治性放(化)疗

根治性放疗推荐选择野照射(ENI)，但越来越多的证据支持基于现代影像的累及野照射(IFI)。对于靶区范围过大，或患者PS评分较差、病期较晚、心肺功能不能耐受者，推荐累及野照射(IFI)。

(1) 选择野照射(ENI)：除食管原发病灶和转移淋巴结区外，还需包括淋巴结转移率较高的相应淋巴结引流区。

(2) 累及野照射(IFI)：CTV定义为GTV上下外放3cm，前后、左右均外放5mm，GTVn各方向均外放5mm。

靶区名称

定义

GTVp

临床及食管内镜结合影像学可见的原发肿瘤范围(参照食道造影、胸部CT、胃镜、内镜超声、PET-CT等)

GTVn

转移淋巴结的定义：穿刺证实为转，CT影像学上短径≥1cm(食管旁、气管食管旁沟≥5mm)，PET-CT的SUV值高的淋巴结，淋巴结有明显坏死、环形强化、偏心钙化、强化程度与原发灶相似

CTVt

GTVt上下外放3cm，前后、左右均外放5mm

CTVn

GTVn各方向均外放5mm

CTV (AJCC 8th)

颈段/胸上段：1(锁骨上、下颈部淋巴引流区)、2、4、7区淋巴引流区，颈段可不包括7区

胸中段：1、2、4、7、部分 8 淋巴结引流区。因中段食管癌腹腔淋巴结转移概率亦比较高，部分患者可能需要照射 15、16、17 甚至是20区

胸下段：7、8、15、16、17、20 淋巴结引流区，部分患者可能需要包括 18、19区的近端

CTV (JES 11th)

颈段：双侧101、双侧102、双侧104、105、106rec组

胸上段：双侧101、双侧104、105、106、部分108组

胸中段：双侧101、双侧104、105、106、107、108、部分110、腹部1、2、3、7组

胸下段：107、108、部分110、腹部1、2、3、7组

备注：AJCC(美国癌症联合会)，JES(日本食管疾病协会)

新辅助放(化)疗

目前尚无专门针对新辅助放化疗的放疗靶区规定，建议依据根治性放疗累及野照射(IFI)原则。勾画靶区时需考虑后续手术切除时吻合口的位置，应尽量避免吻合口位于照射野内，从而降低吻合口瘘的发生率。

术后放疗

NCCN指南不推荐食管鳞癌根治术后辅助治疗，但根据国家上特别是国内大宗病例报道的复发率、前瞻性分层研究和大样本病例的回顾性分析结果，对于淋巴结阳性和(或)pT3-4aN0期食管癌、高危pT2N0腺癌，推荐性术后放疗或放化疗。

靶区名称

定义

CTV

(1) 双侧锁骨上区及上纵膈区，即104、105、106、107组。

(2) 如果下段食管癌且淋巴结转移≥3枚，包括104、105、106、107组及腹部1、2、3、7组。

(3) 如果胸上段食管癌或上切缘≤3cm，建议包括吻合口(2B证据)

备注：104(锁骨上淋巴结)、105(胸上段食管旁淋巴结)、106(胸段气管旁淋巴结)、107(隆突下淋巴结)、腹部1(贲门右淋巴结)、2(贲门左淋巴结)、3(胃小弯淋巴结)、7(胃左动脉淋巴结)

定位体位及范围

(1) 颈段和食管上段(1/3)：头颈肩热塑膜固定，双手置体侧。

(2) 中段(1/3)、下段(1/3)和GEJ肿瘤，热塑膜或负压真空垫固定，双手抱头，肿瘤侵犯贲门定位前口服300ml水。

(3) 建议患者在模拟和治疗前禁食2小时，但药物和小口清水除外。

(4) CT定位，建议层厚3-5mm，优选3mm，优选强化CT定位。

放疗剂量

放疗类型

处方剂量

新辅助放化疗

PTV 40~50Gy/1.8~2.0Gy

根治性同步放化疗

PTV 50-60Gy/1.8~2.0Gy

单纯放疗

PTV 60-70Gy/1.8~2.0Gy

术后放疗

R0：PTV 45~50Gy/1.8~2.0Gy

R1/R2：PTV 50-60Gy/1.8~2.0Gy

备注：前瞻性研究显示标准剂量与高剂量根治性放疗组的局部控制率、生存率差异无统计学意义。

危及器官限量

器官

放疗剂量限量

双肺

Dmean≤14-16Gy，V20≤28%，V30≤20%，同步放化疗V20≤25%

心脏

V30≤40%，V40≤30%

脊髓

Dmax≤45Gy

Dmax≤55-60Gy，V40≤40%

小肠

Dmax≤55Gy，V40≤40%

双肾

V20≤30%

V30≤30%

来源于 食管癌诊疗指南(2022年版)

主要放疗不良反应

不良反应

描述

放射性食管炎

放疗2-3周时，多数患者会出现放射性食管炎，主要表现为吞咽困难，进食梗阻感加重，胸骨后烧灼感，少数极重者可能出现食管穿孔(穿孔高危因素：溃疡型肿物，肿瘤坏死明显合并侵犯气管、深溃疡，侵犯大血管)。治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗。

放射性肺炎

通常发生于放疗开始后的3个月内，主要表现为发热(多为低热)、咳嗽(多为刺激性干咳)、胸痛和呼吸困难等，严重者常因呼吸困难而死亡。胸部CT检查示与照射范围一致的弥漫性片状密度增高影或条索样改变，且不按肺野或肺段等解剖结构分布。外周血中性粒细胞无明显增高。治疗上应尽早、足量、足疗程使用糖皮质激素，临床症状明显好转后逐渐减量至停用。合并感染时，合理使用抗生素，并采用止咳祛痰、吸氧等对症处理。放射性肺炎重在预防，主要是精确勾画靶区，优化放疗计划，尽量降低正常肺组织受照剂量和体积。

放射性心脏损伤

主要包括无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心律失常、心包炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭，甚至猝死。放射性心脏损伤缺少有效、特异的治疗方案，可使用他汀类药物、ACEI、阿司匹林等。

化疗方案

铂类和氟尿嘧啶类是常用药物，依据病情需要或毒性，氟尿嘧啶与卡培他滨、替吉奥可互换(含伊立替康的方案中，氟尿嘧啶不能换为卡培他滨)。顺铂与卡铂、奈达铂、奥沙利铂可互换，紫杉醇类与紫杉醇脂质体可互换。

常用同步放化疗方案：

PC：紫杉醇50mg/㎡ d1+卡铂AUC=2 d1 qw

PF：顺铂 75-100mg/㎡ d1+5-Fu 750-1000mg/㎡ d1-4 civ q28d

附1：食管癌分段

解剖名称

食管部位

解剖边界

门齿距

颈部

颈段

下咽至胸骨切迹

15-20cm

胸部

上段

胸骨切迹至奇静脉弓下缘

20-25cm

中段

奇静脉弓下缘至下肺静脉

25-30cm

下段

下肺静脉至食管胃交界

30-40cm

腹部

食管胃交界

贲门近端5cm内侵及食管胃交界和下段食管

40-42cm

参考文献 1. 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会. 中国食管癌放射治疗指南(2022年版)[J]. 国际肿瘤学杂志,2022,11:641-657. 2. 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会.中国食管癌放射治疗指南(2021年版)[J].国际肿瘤学杂志,2022,49(01):12-25. 3. 国家卫生健康委, 食管癌诊疗指南(2022年版).

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