纵隔子宫是否都需要治疗？

复发性系统知识——本小节主要介绍纵隔子宫与复发性流产的关系，诊断及其治疗。

纵隔子宫(Septate Uterus)是导致流产和早产最常见的子宫解剖学诱因，占所有子宫畸形中的44.3%。临床上主要表现为影响育龄期女性的妊娠结局，包括复发性流产、早产、胎膜早破等表现，其中以复发性流产最为常见。经阴道超声检查是目前最常用的诊断方法，表现为两个内膜回声区域，子宫底部无明显凹陷切迹。宫腹腔镜联合检查是现目前诊断纵隔子宫的“金标准”。治疗方法是行宫腔镜下子宫纵隔切除。但是并不是所有的纵隔子宫都需要治疗，当其影响患者生育时，应予手术治疗。

一、什么是纵隔子宫

1） 完全型纵隔子宫：子宫底直至子宫颈内口或外口，即有2个子宫腔，三维冠状切面显示呈“V”型；

2）不完全纵隔子宫：纵隔终止于子宫颈内口以上任何部位，未达宫颈内口，三维冠状切面呈“Y”型。

二、纵隔子宫与复发性流产的关系

纵隔子宫根据纵隔的程度不同，会对妊娠产生不同程度的影响。纵隔子宫在RSA早期流产率可高达73%。其导致复发性流产的主要机制可能是胚胎植入不良：

1） 对雌激素反应降低：纵隔组织雌激素和孕激素受体减少；

2） 不利于胚胎植入和发育：纵隔组织中结缔组织成分、血管分布少，胚胎着床处子宫内膜蜕膜化不完全，胎盘形成不良。

三、纵隔子宫的诊断

3.1 临床症状

纵隔子宫患者可能无明显临床症状，可自然妊娠足月分娩，通常妇科体检超声检查发现；但部分患者可表现为复发性流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等产科并发症。尚无明显证据证实纵隔子宫导致不孕，但纵隔切开术可提高有不孕史的纵隔子宫患者的妊娠率。

3.2 辅助检查

3.2.1 内镜检查

1） 宫腔镜（hysteroscopy,HSC）：可以观察位于宫腔内的纵隔情况，但无法显示子宫的外部轮廓，因而不能仅依靠宫腔镜检查确诊纵隔子宫。

2） 腹腔镜：腹腔镜只可显示子宫的外部轮廓，因此常与宫腔镜联合进行诊断。

3.2.2 影像学检查

1）超声：二维超声可清晰显示子宫腔内结构和子宫底轮廓，但无法全面显示子宫冠状面；三维超声能清晰分辨子宫内膜、肌层及纵隔，准确测量夹角深度和两侧内膜夹角，对子宫畸形诊断具有重要临床应用价值。

2）磁共振成像（MRI）：能够清楚地显示子宫的外形及宫腔内的形态，一方面可以按照共识的2个量化指标明确诊断纵隔子宫，另一方面测量的纵隔长度、子宫肌层厚度等指标可以在纵隔切开术中辅助术者判断终止手术的时机，尤其是双宫体纵隔子宫病例，避免致术中宫底肌层过薄或者子宫穿孔等并发症，广泛应用于子宫畸形的检查。

3）子宫输卵管造影：是一种通过造影剂来了解宫腔形态及评价双侧输卵管是否通畅。主要显示宫腔和输卵管形态，可以提示子宫发育异常，但不能显示子宫底部外形，因而不再推荐采用HSG检查诊断纵隔子宫。

3.3 诊断标准

2013年ESHRE/ESGE分类诊断标准将纵隔子宫定义为：子宫底浆膜层内陷小于子宫壁厚度 50%，并且宫腔内隔的厚度大于宫壁厚度的50%。

2016年ASRM 修订的先天性子宫畸形分类标准将纵隔子宫定义为：子宫内纵隔顶点与双侧子宫内膜形成的夹角为锐角（＜90°），两侧宫角部内膜顶点连线中点距离纵隔顶端最低点的距离＞1.5 cm，子宫底外部轮廓向外隆突或向内凹陷深度＜1.0 cm，诊断为纵隔子宫，根据纵隔是否达宫颈内口分为不全纵隔子宫和完全纵隔子宫。

四、纵隔子宫的治疗

宫腔镜下子宫纵隔切除术与传统的开腹子宫矫形手术比较具有出血少、恢复快、不影响宫腔形态、术后并发症少、操作较为简单等优势，已广泛运用于临床。有研究显示，宫腔镜手术切除中隔，能明显改善妊娠结局（降低流产率、提高活产率）。宫腔镜下子宫纵隔切除术能量及膨宫液的选择：1）能量器械（冷刀、双极电切、激光等）；2）膨宫液（生理盐水、甘露醇等）。

目前在我国使用最为普遍的是单极和双极宫腔镜电切镜，有研究者对单、双极电切术进行一项随机对照试验，其结果显示2种手术方法对术后生育结局的影响没有显著性差异，但作者发现双极电切的手术时间、术中灌流液体吸收率更有优势。因此，从手术安全性方面来说，选择双极电切可降低手术并发症的发生。

近年来随着宫腔镜手术器械的发展，冷刀手术器械的应用日益广泛。马宁等人通过研究对比了冷刀手术与双极电切手术在治疗纵隔子宫方面的特点发现，冷刀手术的手术时间比双极电切手术更短，手术创面的上皮化过程更快，2种手术的出血量没有显著差异，且2种手术均无并发症和残隔发生。Daniilidis等发现采用冷刀手术和电切手术的患者术后生育结局没有显著差异。因此，就术后创面上皮化而言，冷刀比电切更具有优势。

五、是否所有的纵隔子宫都需要治疗

并不是所有的纵隔子宫都要进行治疗，2016年《复发性流产专家共识》和2020年《自然流产诊治专家共识》建议纵隔明显患者可行宫腔镜下切除。纵隔子宫明确诊断后，应根据患者的临床症状、生育要求及既往孕产史等因素决定个体化的治疗方案。纵隔子宫手术治疗的原则是恢复正常的解剖结构和生理功能，提供生育条件。

患者若无临床症状、无生育问题，则无需手术治疗；患者有生育要求且有反复流产、早产等不良孕产史，可手术治疗。有生育要求，若无不良孕产史，可建议试孕。若患者年龄较大，有过多次流产后进行辅助生殖技术治疗的女性，积极处理子宫畸形，患者是可以获益的。不建议在流产等妊娠物清除术同时行子宫纵隔切开术，因妊娠期手术更易发生宫腔粘连等并发症。