美华医疗│如何应对：普通感冒，流行性感冒和新冠病毒的感染

自2020年1月开始爆发的新冠病毒感染横扫全球到今，已经11个月。並且，当下在新冠病毒疫情仍然徘徊不去之际，冬天就已经来临。众所周知，秋冬季节是多种呼吸道疾病高发的季节，像普通感冒， 流行性感冒（以下简称流感），鼻窦炎，慢性咽喉炎，肺炎以及慢性阻塞性肺病恶化等都会接踵而来。患者与一线的医护人员都会马上面对这错综复杂的情形。如何应对，其实是让医患双方都会感到困扰的问题。笔者做为家庭/全科医生（primary care physician）在这里把我们积累的治疗心得和这段时间所经历的与学习的经验分享一下。

一、新冠病毒感染与其它呼吸道感染传染病的异同

由于新冠病毒大流行所造成的恐惧，现在多数普通大众一感到不舒服，如发热、喉咙疼、乏力等，首先想到並担心的就是：是否得了新冠病毒的感染。其实，对人类有生命威胁的传染病原并不只是新冠病毒。比如说，对于一个患有严重肺气肿的患者来说，冬天的普通感冒也可以並发肺炎而导致生命危险。流感对于某些高危人群，其致死率也是非常高的。据世界卫生组织的一项研究统计[1]，在2002-2011间，全球平均每年死于流感引发的呼吸道疾病的病例约38.9万（大约在29.4万- 51.8万），其中67%的死亡患者年龄是65岁以上。现在已知的可以感染人类的冠状病毒一共有7种，除了SARS，MERS跟新冠病毒以外，另外的4种冠状病毒估计已经与人类共存了上千年。它们感染到上呼吸道之后可以引发非常轻微的俗称“普通感冒”的症状（不是流感，而普通感冒可以由超过200种以上的病毒感染引起，其中最常见的是鼻病毒[2]（占30-35%），冠状病毒占其中的15%）。另一种常侵犯婴幼儿的病毒是呼吸道合胞体病毒（RSV）。大多数是感冒样的症状，但也可以引起严重的肺炎。可以说，大多数的呼吸道传染病的早期症状都非常相似，一般都会有不同程度的畏寒发热、咽喉疼痛、乏力疲倦、肌肉酸痛等。由于个体本身健康水平，基础疾病和被感染的病毒数量差异，每个人发病和痊愈的过程就会有明显不同。大部分健康人的呼吸道病毒都会被自身的免疫系统抵抗消灭而感染自我痊愈。但是，患有基础疾病的人由于本身抵抗力缺陷或者低弱，感染后容易合并肺炎、败血症或全身其它器官的衰竭而死亡。这里再稍加说明一下：一般普通感冒，通常为上呼吸道感染。它的症状主要是在上呼吸道局部的症状，包括流鼻涕、鼻塞、喉咙痛等等，也可伴有轻度的全身发烧。而流行性感冒以及冠状病毒感染引起的是全身的多系统的症状，比如中度以上的发烧、全身肌肉的酸痛、消化道症状。当然，更包括下呼吸道，特别是肺部感染的一些症状。

这次新冠病毒的感染途径与发病的器官系统复杂性完全刷新了迄今为止人类的认知。最初认为只是呼吸道传染疾病，所以开始的名称也叫新冠肺炎。毫无疑问，新冠病毒主要是通过呼吸道传播的，所以空间隔离，佩戴口罩，医护人员穿防护服一系列防护措施就同时启用了。但是，后来的大量研究观察、追踪证据发现：新冠病毒也可以引起胃肠道症状，如腹泻、呕吐等，还可以引起神经系统症状，如嗅觉、味觉改变等。笔者就曾遇到过几例有单纯胃肠道症状，而没有呼吸道症状的被新冠病毒感染的病人。这类病人就与所谓的“胃肠型感冒”（stomach flu）容易混淆。笔者有一例患者因为恶心呕吐加上腹泻而去急诊室，鼻咽拭子检测新冠病毒报告结果阴性，被告知可能是食物中毒或胃肠型感冒而回家治疗。然而两周后，病情没有像胃肠型感冒或食物中毒的病程发展那样，无任何好转，反倒全身症状加重，严重肌肉疼痛、乏力。因而来复诊，经详细病史询问与检查，高度怀疑是通过外卖食品而得的新冠病毒感染，因为食物中毒与胃肠型感冒在时间上不会持续那么长久。虽然病人没有咳嗽、呼吸困难的症状，第一次鼻咽拭子检测新冠结果阴性，但根据病程、病史和鼻咽拭子检测新冠有假阴性的可能，这一次，给此病人检查新冠病毒抗体呈阳性，立即给予类固醇激素和抗凝治疗。一周后，患者全身症状减轻，腹泻停止。两周后身体恢复正常。

相当数量的医学报道研究发现，新冠病毒是可以通过粪-手-口途径传播的。这种传播途径让新冠病毒传染的预防更加复杂。笔者近期处理过几例病人，都是患有三高与肥胖的易感病人。尽管已经是足不出户，严防死守，但还是被确诊感染上了新冠病毒。追查病史，均与订购外卖食物的情况有关。也就是说，在食物制作与送递链中，不知道哪一环节被污染而造成病毒的感染。有关新冠病毒的发病机制在这里就不阐述了。笔者在这里想提醒读者的是经常洗手，并按用肥皂洗20秒钟的正确方法的重要性。

二、早期鉴别诊断的难点与处理的相同与不同

这次新冠病毒大流行，人们有不同的心理反应。有些极度恐惧，如惊弓之鸟，有些却讳疾忌医，还有一些由于担心去医院诊所就会被传染，而该去却不敢去就诊，结果耽误了其它疾病的诊断与治疗。其实，家庭/全科医生每天遇到的大多数呼吸道感染或胃肠道感染的病人都是症状相对较轻的患者。如何才能在早期做出诊断，避免发展成晚期重症，是对临床医生的一个极大挑战。如上所言，很多的呼吸道感染传染病早期都有类似相同的一般症状。诸如不同程度的畏寒发热、乏力疲倦、咽喉肿痛、肌肉酸楚等。当病人出现这些症状的时候，尤其是流行性感冒季节之际，如何应对才是上策呢？其实，病史，病史，病史，医生对疾病病理知识的认知与对病人病史的了解是基础。医生既要及时更新对疾病的认识与知识，更要及时了解当前疾病的流行状况， 以及在本社区的流行特点与特征。笔者建议患者如果出现任何畏寒发热、咽喉疼痛、咳嗽流涕或胃肠道症状，应及时打电话联系家庭医生，可以做远程诊断，由医生来及时做相应的病史询问和检验。现在临床上已经具备一个鼻咽拭子检测可以同时测出新冠病毒、流感病毒A、流感病毒B 和呼吸道合胞体病毒（RSV）。

在治疗方面，对症治疗方面大体上是相似的，如退烧降温、止咳镇痛、调整 饮食、补充水分及多种维生素和微量元素、充足睡眠与休息等等。对于流感，如果在发病的起初两天之内，使用特效药物Tamiflu (达菲)治疗会有效地缩短病程。对于轻症新冠病毒感染，主要还是对症支持疗法。关键是密切观察，特别是血液中氧气的饱和度来预测肺部感染的状态和程度。早期的治疗方案包括阿奇霉素，羟基氯奎和鋅制剂的三联疗法尚未得到美国食品和药物管理局的最终认证。当临床症状加重时，及时住院治疗。目前，住院以后治疗的综合方案有些不同，不在此文的讨论之中。

三、预防的重要性

这次新冠病毒大流行，正在极大地改变着人们的衣食住行习惯。虽然西方文化似乎非常抵触戴口罩，但是当疾病威胁到生命的时候，人们也会随之改变适应。其实，早在1918年西班牙流感大流行的时候，美国政府与人民也同样做出了相似的改变。公共场合曾经一度关闭，一直到政府允许开放（图1），人们也带着口罩出行（图2, 3）。纵观这11个月的变化，虽然美国民众也开始戴口罩了，但从电视广播和公共场合看到人们戴口罩与摘口罩的动作上，可以说是绝大多数的人们，仍然对无菌操作的手法没有概念或者缺乏。电视报道上常看到人们戴着口罩，要讲话的时候，把口罩摘下，往口袋里放，或者用手撵着口罩外面往下拉。也就是说，这种举动把可能有病菌或病毒污染的口罩外面不经意地就污染到自己的手或者肢体表面，再通过自己的手又污染到别的地方。这种不经意的传播非常容易发生在食品加工制造、运送传递过程中。笔者都曾经是外科医生，受过严格的外科无菌操作训练。戴口罩是无菌操作的一个部分，如果不是一次性丢弃的口罩，摘下来的时候应该不要触摸口罩的外面，然后放到一个可以密封的塑料袋里，待消毒后（可以用日光，甚至静放72小时）再拿出来用。笔者在早期口罩紧缺的时候，曾经用这种方法，五个口罩五天轮流使用。如何洗手与避免触摸公共场合的物品与门把更是一个重要环节。戴手套的原则与戴口罩的原则是一样的，戴着手套触碰高危地方后，手套的外面就视为被污染了，脱手套时应避免碰到手套外面，脱掉后将手套扔到垃圾桶。如果没有戴手套而触摸公共高危地方，如加油站等，就应立刻洗手。公共卫生间或公共场所的门把，水龙头的开关等都应视为病毒容易污染的地方，避免触摸。在不得不触摸的情况下，最好是用一次性的纸张来遮挡手要触摸的部分，随后立即把纸丢弃到垃圾桶内。或者随身携带消毒液体，触摸之后立即自我洁净消毒。其实，这些预防措施应该是常规的，并不是只针对新冠病毒。为了避免通过粪-手-口途径传播，尽量不要吃生的食物，因为中国报道了冷冻食品上的病源是存在的。另外，外卖送货的时候，外包装和内包装要分开拆开。拆外包装以后先洗手，再拆内包装，再洗手之后接触食物。带包装的物品，先在室外喷雾消毒放置大约四到六个小时之后再纳入室内。拆包装，洗手同样的原则也适用于快递送的物品。建议最安全的还是自家烹制的食物。

图1

图2

图3

增强自身的抵抗力是抵抗所有疾病的原则。除了规律的作息时间，定期的身体锻炼，合理的饮食，充足的睡眠，乐观的心态之外，疫苗是最重要的一环。虽然新冠疫苗的研制曙光在望，但在新冠疫苗真正到来之前，在当下流感季节即将来临之际，接种流感疫苗是非常重要的。然而，遗憾的是，仍然有很多人不相信流感疫苗而不愿意打。人们已经忘记了或不知道，当年的西班牙流感大流行与现今的新冠病毒大流行不相上下。流感的致死率也是不低的。笔者在此强烈建议在新冠病毒大流行的这个冬季，所有人都应该尽早接受流感疫苗接种，因为当出现早期症状的时候，至少可以主要排除患得的不是流感，让您的医生及早考虑其它可能的病因。同时，从理论上，也可以避免了患上流行性感冒病毒和冠状病毒感染的双重感染危机。

Reference

[1]

John Paget, et al: Global mortality associated with seasonal influenza epidemics: New burden estimates and predictors from the GLaMOR Project. J Glob Health. 2019 Dec;9(2):020421.

[2]

Ann C. Palmenberg, et al: Sequencing and Analyses of All Known Human Rhinovirus Genomes Reveal Structure and Evolution. Science 03 Apr 2009: Vol. 324, Issue 5923, pp. 55-59

[3]

Ka Shing Cheung, et al: Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples From a Hong Kong Cohort: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2020;159:81–95.

美国华人执业医师协会(SCAPE)

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作者：

李新农 - 美国首府仁爱圣胡安医疗中心内科

郑大卫 - 美国加州家庭科医疗集团全科医生

主编：

赵培山 - 美国塔夫茨大学医学中心麻醉科

执行编辑：

杨书伟 - 阿普伽国际医疗

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