邵阳：多家医院被被全市通报并罚款

核心导读：今年以来，市县两级医疗保障部门进一步加强全市医保基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，依法依规查处了一批欺诈骗取医保基金案件。为强化定点医药机构和参保人员法治意识，鼓励群众举报，现将7起典型案例通报。

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一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

1.邵阳县中医医院精神科虚构医疗文书办理虚假住院

经查，邵阳县白仓镇胜利村居民吴某某，因患有精神分裂症，长年需要使用精神药物门诊治疗，2018年3月7日由其丈夫黄某某代其在县中医医院门诊购药，金额488元，但是县中医院精神科在患者不知情的情况下以精神分裂症为患者办理虚假住院手续，虚构医疗文书，骗取医保基金16898元。邵阳县医保部门作出如下处理：（1）约谈邵阳县中医医院负责人，责令立即整改，同时对精神科2018年以来收治住院病人情况进行全面核查，对涉事失职的工作人员依法给予处分并进行经济处罚并通报全院；（2）对查实的违规费用16898元从医院医疗结算费用中拒付，返回医保基金；（3）根据《医疗服务协议》按违规金额5倍进行违约拒付处理84490元；（4）将医院违规情况通报县卫健行政部门处理。

2.邵阳县金江乡卫生院虚记检查费用套取医保基金

经查，邵阳县金江乡卫生院2020年5月21日前未开展数字化摄影（DR）、彩超，电解质常规测定、隐血试验等项目，但费用清单中已记费报账，存在虚记检查费用，从2019年12月至2020年5月21日，涉及违规金额22243.6元。邵阳县医保部门作出如下处理：（1）暂停金江乡卫生院城乡居民医保基金结算和支付业务，停止医疗保险服务协议一个月；（2）对查实的违规费用22243.6元进行拒付，返回医保基金；（3）根据《医疗服务协议》按违规金额2倍进行违约拒付处理44487.2元；（4）责令金江乡卫生院立即进行整改并对相关责任人员进行处理；（5）将医院违规情况通报县卫健行政部门处理。

3.新宁县骨伤专科医院诱导参保人住院骗取医保基金

经查，新宁县骨伤专科医院存在诱导参保人住院，免费到村里接送老人住院，通过现场了解和审核病历、医保住院系统查询，核实新宁县骨伤专科医院存在降低住院指征收治病人、虚记和多记医疗费用及不合理诊疗等违规行为。新宁县医保部门作出如下处理：（1）对查处违规收取的医疗费用6192.5元予以拒付；（2）根据《医疗服务协议》按违规金额5倍进行违约拒付处理30962.5元；（3）对新宁县骨伤专科医院通报批评，约谈医院院长；（4）责令医院对相关医护人员予以处理；（5）责令新宁县骨伤专科医院需严格加强内部管理，立即停止下乡宣传和接送病人。

4.绥宁县李熙中心卫生院超范围用药、化验检查超标准收费等违规行为

经查，李熙中心卫生院2017.7-2019.7的医保费用存在超范围用药、化验检查超标准收费、耗材进销存不符等违规行为。绥宁县医保部门作出如下处理：（1）扣除药品、耗材进销存不符、化验、检查超标收费、门诊违规用药等违规费用，追回医保基金22235.8元；（2)其中化验、检查超标违规金额3004.1元，按违规金额2倍进行违约拒付处理6008.2元；（3）责令立即整改到位。

二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

5.武冈市仁济药店虚增费用套取医保基金

经查，仁济药店工作人员刘某某于2019年5月份开始，为雷某某等8名尿毒症患者配送腹膜透析液和辅助治疗药物，同时代办医保补偿，医保补偿均由刘某某拿患者的证件代办，留存的银行账户为刘某某本人，经腹膜透析门诊治疗报销后，患者每个月向仁济药店支付700元左右现金。仁济药店代办医保补偿时，通过虚增生血、补钙、降压等药品，虚增费用10712元，医保基金支付10712元。武冈市医保部门作出如下处理：（1）追回违规费用10712元，返回基金账户；（2）根据《医疗服务协议》按违规金额2倍进行违约拒付处理 21424元；（3）停止邵阳仁济药店的门诊发票报账。

三、关于参保人员欺诈骗保的典型案例

6.城步县患者邓某某将城乡居民医保卡和身份证借给他人就医

经查，2020年5月21日，参保人邓某某持相关资料到城步县医疗保障局报账大厅报账，报销2020年5月8日至2020年5月20日住院费用9972.45元。经工作人员审核发现邓某某将城乡居民医保卡和身份证借给他人就医报销，属冒名就医违规行为。因违规行为被医保部门及时发现，未造成医保基金损失。城步苗族自治县医保部门作出如下处理：（1）冻结参保人邓某某的城乡居民医保卡；（2）对参保人邓某某批评教育，做出公开书面检讨并张贴。

7.邵东市参保人员尹某某谎报受伤经过骗取医保基金

经查，2018年1月份邵东县参保人员尹某某因交通事故意外受伤，导致右胫骨上段粉碎性骨折。尹某某隐瞒交通事故受伤事实，谎称在家做事时被货架砸伤右小腿受伤入院，骗取医保费用7000元。邵东市医保部门作出如下处理：（1）追回医保补偿资金7000元，并处两倍罚款14000元；（2）将相关问题线索移送司法机关侦办，依法处理。

以上7起案例的查处表明了我市医疗保障部门严厉打击各类欺诈骗取医保基金的决心。医疗保障基金是老百姓的救命钱，所有参保人要发扬主人翁精神，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。全市各定点医药机构要以此为戒，加强医疗管理，规范医疗行为，依法依规为群众提供优质高效的医疗服务。