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以往，当我们提及ST段抬高心电图，第一反应通常是急性ST段抬高型心梗，然而临床中有许多心血管疾病虽同样表现为ST段抬高，但并非急性心梗。
那么究竟如何鉴别、诊断心电图表现为ST段抬高的非急性心梗疾病？来自四川大学华西医院的心内科副主任医师王勉给出了她的“独门妙招”。
首先，一起来看一下STEMI心电图的特点：
1.ST段弓背向上抬高，与T波融合形成一个穹顶状；
2.宽大、直立T波或T波倒置；
3.Q波形成；
4.ST抬高或T波可能接近或超过同导联的QRS波高度；
5.相应导联ST段压低。
王勉老师指出，STEMI可能存在动态心电图演变。在超急性期主要表现为T波高尖；随着病程的延长，急性期心电图呈现ST段弓背向上抬高；到了亚急性期，出现T波倒置、Q波形成；最后到了慢性期，ST段回落，存在残余Q波及T波倒置。
此后T波可低平或恢复直立、残余Q波，STEMI心电图的动态演变在不同患者中表现时间长短不同。
STEMI动态心电图演变
而对于ST抬高的形态，王勉老师表示，在临床中主要有凹面向上型、弓背向上型、平顶型、斜直向上型以及墓碑型ST段抬高，其中墓碑型及弓背向上型ST段抬高与STEMI相关性最大。
那么出现ST段抬高的疾病究竟有哪些？2002年的一项分析了212例患者的荟萃分析显示，30.2%出现ST段抬高心电图的患者存在左室肥厚、25.9%存在急性心梗、16.5%存在束支阻滞、其他还有心包炎、室壁瘤等，临床上还有应激性心肌病、Brugada综合征、主动脉夹层等，也同样会存在。
由此可见，STEMI在存在ST段抬高心电图的疾病只占了不到四分之一，还是小心为妙！
01
正常ST段抬高、早期复极或正常变异
正常或正常变异的ST段抬高心电图，包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异。这三种心电图的形态略有不同，但皆有可能出现在正常、健康的人群中。有研究指出，在调查了6014名16-58岁的美国健康男性空军后发现，有91%的人在至少一个胸前导联上有1-3 mm的ST段抬高，以V 2 导联最多见。
随着年龄的增长，男性正常ST抬高者的比例会逐渐下降，在76岁以上的男性中占30%；与此相反，女性正常心电图中约20%有至少1 mm的ST段抬高，且并不随年龄而变化。
▎正常的ST段抬高
首先可以看到，在此类心电图中，ST段呈凹面向上抬高，S波越深、ST段抬高越多 （如图中V 2 所示，ST段抬高最明显） ，因此此类正常的ST段抬高在V 2 导联中最为常见。
▎早期复极
在一些健康的年轻人，尤其是黑人男性中，中部胸导联ST段抬高1-4 mm是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。
早期复极的特征
1. ST段凹面向上，J点界限清晰，可出现锯齿状；
2. ST段抬高幅度一般不超过3 mm；
3. ST段抬高一般只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，但很少单独出现在肢导联。需要注意的是，有约50%的aVR导联患者ST段压低；
4. T波通常较宽大、且较高，可能出现超过10 mm的T波，底部较窄，整体宽度可能<同导联的QRS波；
5.此外，早期复极的ST段抬高与STEMI的区别在于，早期复极的QRS波电压较高，而STEMI早期的QRS波电压较低，形成鲜明对比。
在多数早期复极化的图形中可以看到，ST段抬高在V4导联最显著，且J点有明显切迹,、ST段凹面向上、T波高耸而不倒置。同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但程度不如急性心包炎时显著。
王勉老师提示，如果此种早期复极化图像同时出现于肢导联, 在肢导联可看到ST段抬高在导联II超过导联III，在aVR波可有对应性ST段压低。
▎正常变异
在某些年轻的黑人男性中会出现，中部胸导联 （V 1 、V 2 、V 3 、V 4 ） ST段抬高伴有T波倒置。这也是一种正常变异。这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常有短的QT间期。
正常ST段抬高、早期复极或正常变异与急性心梗区别：
症状：年轻、无冠心病等高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状；
ECG:J波。ST弓背向下收抬高不严重,无动态演变。无血管分布特点；
酶学:(-)
难点：神经官能症合并正常ST段抬高。
02
左束支传导阻滞（LBBB）
左束支传导阻滞的心电图特征：
首先是QRS波时间延长，若患者为完全性左束枝传导阻滞，QRS波宽度>0.12秒；不完全左束支传导阻滞的患者者QRS波<0. 12s。
从上图中可以看到，左束支传导阻滞的患者V 1 、V 2 导联S波宽钝，同时伴有V 5 或V 6 导联的R波增宽，增宽R波可见顶端粗钝或切迹。
王勉老师提示，一旦患者发生左束支阻滞，诊断急性心梗有一定难度。此时ST段可以继发性凹面抬高或压低，尤其在前间隔、前间壁V 1 -V 3 导联，此时发生急性心梗一般难以鉴别。需要注意的是，左束支阻滞的继发性ST-T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致,则提示急性心梗。
其次还有幅度问题，一般左束支阻滞的ST段抬高是凹面向上的抬高，而且抬高幅度不会超过5 mm，若凹面向上的抬高变成了弓背向上的抬高，则提示合并前间隔梗死。此外需要注意，若 ST段抬高5 mm以上，则提示患者可能存在左束支传导阻滞合并前间隔梗死。王勉教授特别提醒，ST段的幅度并非诊断金标准，需结合形态综合考虑。
左束支阻滞与急性心梗如何鉴别？
症状：若患者为新发左束支阻滞，需要鉴别急性心梗；若患者既往已存在左束支传导阻滞，则发生急性心梗的可能性相对较小。此外，需要注意患者有无心脏病史，发作时是否存在典型心绞痛症状或急性心梗的发病过程；
ECG：左束支阻滞主要是V 1 -V 3 凹面向上抬高，V 4 抬高较少, T波一般不倒置，另外需要注意QRS宽；
酶学:(-) 。若患者合并心衰或感染，酶学可 (+) ；
必要时进行冠脉检查：造影或CT。
03
左心室肥厚
心电图特征：V 1 导联S波深, V 5 、V 6 导联R波较高；RV5或RV 6 >2.5 mV;RV 5 +SV 1 >4.0 mV （M）（注, F>3.5 mV） ；同时在V 1 、V 2 、V 3 导联可看到ST段凹面轻度向上抬高，在V 4 、V 5 、V 6 导联ST段压低。
左心室肥厚与急性心梗如何鉴别？
症状：有无心脏病史。有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程。ECG有无动态演变（王勉老师提示，左室肥厚的患者不会出现心电图的动态演变过程）；
ECG:V 1 -V 3 导联凹面向上抬高， V 4 抬高较少，T波一般不倒置；
酶学:(-) 。合并心衰、感染可 (+) ；
心脏彩超：左室肥厚；
冠脉检查：造影或CT。
04
急性心包炎
发生急性心包炎时，患者也会出现胸痛及ST段抬高。
从心电图上可以看到，除aVR导联及V 1 导联以外，多数常规导联均出现ST段凹面向上抬高，弓背向下。一般情况下无相应导联的对应性改变、无病理性Q波、无QT间期延长；同时可以看到，在AVR导联存在P-R段抬高，II导联及左胸导联P-R段对应性压低，且压低程度比早期复极更加明显。整个心电图通常可见QRS低电压，若患者心包积液较多可见窦性心动过速。
急性心包炎与急性心梗鉴别：
症状：急性心包炎的患者的胸痛往往较尖锐，与呼吸相关、躺下明显。患者在发病时通常会采取前倾体位以被动减轻胸痛症状；
ECG:可见广泛的ST段凹面向上抬高、无法进行血管定位，多见于侧壁、下壁。且PR段压低；
酶学:(-) 。合并严重感染 （心肌炎） 可 (+) ；
心脏彩超：心包积液；
冠脉造影：鉴别困难可造影。
鉴别心包炎与早期复极（不包括STEMI）的三个标准：
1.心包炎PR段压低幅度>1 mm（比早期复极更加明显）；
2.V 1 导联会出现ST段压低，有别于早期复极；
3.急性心包炎ST段与T波的高度比至少为25%。
05
急性心肌炎
急性心肌炎的心电图可有病理性Q波、ST段抬高及R波减低，同时伴有心肌酶学增高。临床表现酷似心梗，好发于儿童及青壮年，发病前常有发热等上呼吸道感染或胃肠道症状。
急性心肌炎与急性心梗的鉴别：
症状：首先，急性心肌炎与急性心梗好发年龄不同；其次要了解患者的病史、前驱症状，有无胸痛。此外，急性心肌炎的主要症状表现为心衰、心律失常。严重心肌炎可表现为心源性休克，但不会出现剧烈的、如急性心梗样的心绞痛发作；
ECG:分布广泛,无血管定位，可见病理Q波。合并心律失常，室性多见导阻滞和加速性室速；
酶学:(+) ；
心脏彩超:心功能下降，后期可表现为左室长大；
冠脉造影：鉴别困难可造影。
来看一个病例~
患者男性、60岁，胸闷气短2周、加重1天来院。有糖尿病、糖尿病肾病病史，长期进行透析治疗。从图中可以看到这个患者的I导联、aVL导联及V 2 、V 3 、V 4 、V 5 、V 6 导联均呈明显的ST段墓碑样改变 ，形似前壁及侧壁心梗。
在行急诊冠脉造影后发现患者情况正常，但心肌标志物明显升高，最终考虑为重症心肌炎。治疗期间患者突发意识丧失，回复后心电图如下图所示，呈室性逸搏心律。最终患者因重症心肌炎去世。
王勉老师提醒，有时重症心肌炎与急性心梗的心电图情况易混淆，需注意鉴别。
说到这儿，有ST抬高心电图的疾病才刚说了三分之一，还有10种容易被混淆的疾病，我们下期接着说！
专家简介
王勉 教授
王勉，女，47岁，医学硕士。四川大学华西医院心内科副教授。中华医学会代谢学组委员，国家冠心病介入培训基地导师，成都市医学会冠脉学组秘书，四川省康复医学会心血管专委会委员，四川省医学促进会心血管专委会委员，四川省心血管质控中心质控专家。从事心内科临床工作20年，具丰富临床经验。擅长各种心血管疑难重症的诊治以及复杂冠脉病变的介入治疗，熟练掌握CTO逆向，钙化病变旋磨，血管内超声等介入技术。发表SCI论文7篇，在国内核心期刊发表论文数篇,承担省科技厅课题3项，横向课题3项。
本文首发：医学界心血管频道
审核专家：王勉
课程整理：辣酱
责任编辑：董小雯
本文整理自“医学界医生站”在线视频课程《ST抬高心电图的鉴别诊断》，由四川大学华西医院心内科王勉老师精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。
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