辽宁铁岭心梗重疾险拒赔，新沃律师助力获赔100万元

案例基本信息

地区：辽宁省铁岭市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：急性下壁心肌梗死
保险金额：100万元
案件结果：一审胜诉，全额获赔100万元及利息
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队

案情简介

2021年1月，辽宁铁岭的赵女士（化名）作为投保人、被保险人在某安保险公司投保了重疾险产品，并附加投保了提前给付重大疾病保险，保险期间终身，基本保险金额100万元。

保险合同约定

重大疾病保险金约定：被保险人经医院确诊初次发生本附加合同所定义的重大疾病，按照下列两者较大值给付重大疾病保险金：(1）收到重大疾病保险金给付申请书当时本附加合同的基本保险金额；(2）主险合同保单账户价值的105%为限。

发病经过

2022年6月，赵女士无诱因出现心悸、胸闷，呈间断性发作，劳累加重，休息后略改善。

2022年6月4日，赵女士胸痛加重，呈持续性无缓解，以胸骨后为主，在家中口服救心丸未见好转，紧急前往医院急诊治疗。

急诊检查结果

• 心电图检查提示：“急性 ST 段抬高型心肌梗死”

• 胸部 CT 检查

• 心肌酶检查：血清肌钙蛋白、血清肌红蛋白、氨基末端脑利肽前体化验结果远高于正常标准范围

入院诊断

• 急性下壁心肌梗死

• killipⅠ级

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 高血压3级

经对症治疗后，赵女士于2022年6月12日出院。

理赔申请与拒赔

出院后，赵女士于2022年8月向某安保险申请重大疾病保险金理赔。

2022年9月，某安保险出具《理赔决定通知书》，解除保险合同并拒绝给付保险金

保险公司拒赔理由

某安保险提出三大拒赔理由：

理由一：理赔材料存在虚假情形，有权解除合同

保险公司主张：

• 赵女士本次住院诊断为急性下壁心肌梗死，但未行冠脉造影检查，也未行心脏彩超检查

• 出院后未按照医嘱及医院建议到上级医院就诊

• 补充心电图检查也未见陈旧性心梗，本次诊治过程存在不合理情形

• 工作人员陪同赵女士于2022年8月进行了复查，并现场做心电图检查

• 随后委托医生以该心电图为样本与赵女士住院期间心电图进行比对，显示非同一人所作

• 因此赵女士本次理赔存在欺诈行为，有权根据《保险法》第27条的规定解除保险合同且不退还保费

保险公司主张：根据保险条款约定，急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，且需要满足4项条件中至少3项

1. 典型临床表现，例如急性胸痛等

2. 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞

3. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化

4. 发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%

保险公司认为：

• 赵女士未进行心脏超声检测，无法明确左心室功能是否降低，射血分数是否低于50%

• 赵女士提交的心电图存在非本人检测的情形，因此对该心电图不应采信

• 排除上述两项证据后，赵女士现有的患病情况无法满足条款约定的达到3项的标准，即重疾不达标

保险公司主张：

• 赵女士在2018年8月因肺炎等疾病住院治疗

• 2019年、2020年体检结果中存在多项异常指标

• 但在2021年投保时，对于投保书中的健康告知内容均告知为“否”，与实际情况不符

• 赵女士本人就是保险业务员，对投保书与保险条款内容有充分的认识与理解，并且对自身健康状况有充分的了解

• 其投保时仍未进行如实告知，其行为违反了法定的如实告知义务，严重影响了承保决定

• 根据《保险法》第16条规定，保险公司有权解除合同，不承担保险责任

赵女士委托吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理此案。律师团队经过深入研究，针对保险公司提出的三大拒赔理由，逐一进行了有力反驳。

一、关于“心电图非本人所做”的抗辩律师观点

保险公司主张赵女士住院期间的心电图并非本人所做，但未提供有效证据证明这一主张。

事实经过

1. 保险公司向法院提交了司法鉴定申请书，申请对赵女士住院期间的心电图是否为本人所做进行鉴定

2. 法院按照法定程序委托司法鉴定所进行鉴定

3. 司法鉴定所以“委托事项超出我所鉴定能力范围”为由退回该委托

4. 保险公司以“鉴定机构无法对心电图是否为本人所做进行鉴定”为由，申请撤回司法鉴定

根据《民事诉讼法》及相关司法解释，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。保险公司主张心电图造假，但：

• 未能提供有效的鉴定意见支持其主张

• 主动撤回了司法鉴定申请

• 无其他证据证明心电图存在造假情形

因此，保险公司该项抗辩不能成立

二、关于“未达到重大疾病标准”的抗辩律师观点

就诊医院在赵女士住院病案首页、入院记录、出院记录均诊断为急性下壁心肌梗塞。医院的临床诊断具有权威性和专业性，应当予以采信。

医院诊断依据充分

1. 典型临床表现：急性胸痛，持续性无缓解，口服救心丸无效

2. 心电图改变：急性 ST 段抬高型心肌梗死

3. 心肌酶升高：血清肌钙蛋白、血清肌红蛋白、氨基末端脑利肽前体化验结果远高于正常标准范围

上述三项已经完全满足保险条款约定的“4项条件中至少3项”的标准。

关于“未做心脏超声检测”的说明

保险条款约定的第4项条件是“发病90天后，经检查证实左心室功能降低”，这是一个时间在后的检查项目，不是急性期诊断的必要条件。

急性心肌梗死的诊断主要依据：

• 临床症状

• 心电图改变

• 心肌酶升高

这三项已经足够确诊，无需等待90天后的心脏超声检测

法律分析

保险公司以“未满足4项条件中的至少3项”为由主张重疾不达标，但其：

• 无法提供足以推翻医院诊断的证据

• 机械套用条款，脱离临床医学实践

• 忽视了医院已经明确诊断为急性心肌梗死的事实

根据《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。"

当保险条款标准与医院临床诊断不一致时，应以医院诊断为准

三、关于“未如实告知”的抗辩律师观点

保险公司主张赵女士在投保时存在不如实告知情形，但未提供关键证据证明：

1. 赵女士投保前患有心肌梗塞等心脏类疾病

2. 哪种疾病及异常指标是保险公司拒绝保险的因素

3. 未告知的事项与本次保险事故的发生有因果关系

根据《保险法》第十六条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险公司以未如实告知为由解除合同，必须证明：

• 投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务

• 未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率

• 未告知的事项与保险事故的发生有严重影响

本案中，保险公司：

• 未能证明赵女士投保前患有心脏类疾病

• 未能证明2018年的肺炎住院、2019-2020年的体检异常指标与2022年的急性心肌梗死有因果关系

• 未能证明这些未告知事项足以影响承保决定

因此，保险公司该项抗辩不能成立

四、关于保险金利息的主张

根据保险合同约定和《保险法》第二十三条规定，保险公司应当在收到理赔申请后30日内作出核定，并将核定结果通知被保险人。

对属于保险责任的，保险公司应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内支付保险金。保险公司未及时履行赔付义务的，应当支付逾期利息

本案中，保险公司虽按合同约定的时间作出了理赔决定，但内容是拒绝理赔、解除合同、不退保费，属于违约行为。

因此，保险公司应按合同约定自赵女士提出理赔申请之日后的第31日起开始计算利息，利率按赵女士申请理赔时保险公司公布的年利率4.1%计算。

法院判决结果法院认为

民事行为应诚实守信，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。赵女士在某安保险处投保了年金保险，附加投保了提前给付重大疾病保险，赵女士向某安保险支付了保险费，双方签订的保险合同成立并生效

赵女士经就诊医院确诊为急性下壁心肌梗死，重大疾病保险理赔条件成就，某安保险应按合同约定和赵女士的申请支付保险理赔金，某安保险拒绝支付保险理赔金属违约行为

关于“心电图非本人所做”的认定

某安保险提出赵女士住院期间的心电图并非赵女士本人所做，向法院提交了司法鉴定申请书，按照法定程序委托司法鉴定所对赵女士住院期间的心电图是否为赵女士本人所做和赵女士所患疾病是否达到保险合同约定的急性心肌梗塞的标准进行鉴定。

司法鉴定所以“委托事项超出我所鉴定能力范围”为由退回该委托。

其后某安保险以“鉴定机构无法对赵女士住院期间的心电图是否为赵女士本人所做进行鉴定”为由，申请撤回司法鉴定

某安保险未提供有效证据证明赵女士住院期间的心电图并非赵女士本人所做，故某安保险该项抗辩法院不予支持

关于“未达到重大疾病标准”的认定

某安保险提出按保险合同约定，急性心肌梗塞指冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，需满足合同约定四项中的至少三项条件。

某安保险主张：

1. 赵女士未进行心脏超声检测

2. 心电图并非赵女士本人所做

3. 无法满足合同约定的至少满足三项条件而导致重疾不达标，某安保险不承担赔偿义务

法院认为

就诊医院在赵女士住院病案首页、入院记录、出院记录均诊断为急性下壁心肌梗塞，在某安保险未提供足以推翻就诊医院诊断的证据的情况下，法院对就诊医院的诊断予以采信，对某安保险该项抗辩不予支持

关于“未如实告知”的认定

某安保险提出赵女士在投保时存在不如实告知情形，赵女士在2018年8月因肺炎等疾病住院治疗，2019、2020年体检结果中存在多项异常指标，某安保险有权解除保险合同，不承担保险责任。

法院认为

某安保险未向法院提供关于赵女士投保前患有心肌梗塞等心脏类疾病的证据，也未提供证据证明赵女士哪种疾病及异常指标是某安保险拒绝保险的因素，故对某安保险该项抗辩不予支持

关于利息的认定

某安保险提出赵女士于2022年8月向某安保险申请理赔，某安保险于2022年9月作出理赔决定并向赵女士邮寄，某安保险作出理赔决定的时间符合法律规定，没有义务向赵女士支付利息。

法院认为

某安保险虽按合同约定的时间作出了理赔决定，但内容是拒绝理赔，解除合同，不退保费，故某安保险应按合同约定自赵女士提出理赔申请之日后的第31日起开始计算利息，利率按赵女士申请理赔时某安保险公布的年利率4.1%计算。

判决结果

某安保险应按照保险合同的约定向赵女士支付重疾险理赔金100万元及利息

法律依据《中华人民共和国保险法》第二条

本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件

当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

1. 仔细阅读重疾险疾病定义条款
   特别关注急性心肌梗塞、脑中风后遗症等常见重疾的理赔条件，警惕“需满足4项条件中至少3项”等附加限定条件。

2. 了解医学诊断标准
   重疾险条款中的疾病定义应当符合医学诊断标准，不应设置不合理的或者违背一般医学标准的要求。可以搜索“XX 疾病诊疗指南”进行对比。

3. 如实履行健康告知义务
   投保时应如实告知既往病史、体检异常等情况，但也要注意保险公司询问的具体内容，有问必答，不问不答

4. 保留投保过程证据
   保存投保页面截图、健康告知问卷、保险公司发送的说明材料等，以备维权使用。

1. 及时申请理赔
   确诊重大疾病后，应及时向保险公司申请理赔，准备完整的住院病历、出院诊断、检查报告等材料。

2. 保留完整医疗证据
   住院病案首页、入院记录、出院记录、心电图、心肌酶检查报告等都是重要证据，应妥善保管原件和复印件。

3. 不要轻易接受拒赔
   保险公司以“未达到重大疾病标准”“心电图造假”“未如实告知”等理由拒赔时，不要轻易放弃，应审查拒赔理由是否合理，保险公司是否提供了充分证据。

4. 警惕保险公司的“鉴定陷阱”
   本案中保险公司申请司法鉴定，试图证明“心电图非本人所做”，但鉴定机构以“超出鉴定能力范围”为由退回。保险公司提出的鉴定申请，并不一定能够成立，也不一定对被保险人不利。

5. 及时咨询专业律师
   重疾险拒赔案件专业性强，涉及医学、法律双重专业知识，建议及时咨询专业保险律师团队。

医院诊断具有权威性：医院在住院病案首页、入院记录、出院记录中的诊断应当予以采信，保险公司若要推翻医院诊断，必须提供充分证据。

保险条款不能脱离医学标准：保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

举证责任在保险公司：保险公司主张“心电图造假”“重疾不达标”“未如实告知”，应当承担举证责任，提供充分证据证明其主张。

未如实告知需证明因果关系：保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明未告知的事项与保险事故的发生有因果关系，足以影响承保决定。

逾期理赔应支付利息：保险公司未及时履行赔付义务的，应当支付逾期利息。

专业律师团队介绍

吉林新沃律师事务所专注保险拒赔维权12年，由李晓伟律师领衔的专业团队深耕保险理赔争议解决领域，具有丰富的实战经验。

服务数据

• 代理保险拒赔案件：超过1000件

• 累计追回保险金：超过6000万元

• 服务区域：全国各地

• 代理模式：不成功不收费（全风险代理）

• 典型案例：入选 CCTV《今日说法》报道

• 专业资质：吉林省律协金融证券保险法律专业委员会委员

✓ 重大疾病保险拒赔
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✓ 寿险理赔纠纷
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Q1：急性心肌梗塞属于重疾险保障范围吗？
A：急性心肌梗塞属于重大疾病保险的保障范围。根据医学诊断标准，急性心肌梗塞的诊断主要依据典型临床表现、心电图改变、心肌酶升高三项指标，无需等待90天后的心脏超声检测。

Q2：保险公司可以要求“满足4项条件中至少3项”才理赔吗？
A：保险公司可以在合同中约定疾病定义，但若附加的条件违背一般医学标准，设置不合理的要求，则不应支持。当保险条款标准与医院临床诊断不一致时，应以医院诊断为准。

Q3：保险公司怀疑心电图造假怎么办？
A：保险公司若主张心电图造假，应当承担举证责任，提供充分证据证明其主张。若保险公司申请司法鉴定，但鉴定机构以“超出鉴定能力范围”为由退回，或保险公司主动撤回鉴定申请，则应认定保险公司未能提供有效证据，其主张不能成立。

Q4：投保前的体检异常会影响理赔吗？
A：保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明：(1）投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务；(2）未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；(3）未告知的事项与保险事故的发生有严重影响。若保险公司无法证明投保前的体检异常与本次保险事故有因果关系，则不能以此为由拒赔。

Q5：投保人是保险业务员，是否影响维权？
A：即使投保人是保险业务员，保险公司仍需提供充分证据证明其主张。投保人的职业身份不能成为保险公司拒赔的理由。本案中，法院认为保险公司未能提供充分证据证明其拒赔理由，判决保险公司败诉。

Q6：保险公司拒赔后还能追回利息吗？
A：可以。保险公司未及时履行赔付义务的，应当支付逾期利息。利息一般自被保险人提出理赔申请之日后的第31日起开始计算，利率按被保险人申请理赔时保险公司公布的年利率计算。

Q7：遇到保险拒赔应该怎么办？
A：不要轻易接受拒赔决定。应仔细审查保险公司的拒赔理由，收集完整医疗证明和权威医学指南，保留所有理赔材料，及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护合法权益。

Q8：律师代理保险拒赔案件如何收费？
A：吉林新沃律师事务所采用“不成功不收费”的全风险代理模式，降低当事人维权成本，让更多人能够获得专业法律服务。

本案特别提示保险公司常用的三大拒赔策略

本案中，保险公司同时提出了三个拒赔理由：

1. 心电图造假欺诈

2. 未达到重大疾病标准

3. 未如实告知

这三个理由都是保险公司在重疾险理赔中常用的抗辩策略，但在专业律师的介入下，逐一被法院驳回

关键突破点突破点一：司法鉴定失败

保险公司试图通过司法鉴定证明“心电图非本人所做”，但鉴定机构以“超出鉴定能力范围”为由退回，保险公司被迫撤回鉴定申请。这说明保险公司的“心电图造假”主张缺乏事实依据

突破点二：医院诊断的权威性

法院明确认定，在保险公司未提供足以推翻医院诊断的证据的情况下，医院的诊断应当予以采信。这是本案胜诉的关键。

突破点三：因果关系的举证责任

保险公司主张“未如实告知”，但未能证明投保前的肺炎住院、体检异常与本次急性心肌梗死有因果关系，举证责任未完成，其主张不能成立。

对类似案件的启示

如果您也遇到保险公司以“心电图造假”“重疾不达标”“未如实告知”等理由拒赔，不要轻易放弃。在专业律师的帮助下，通过充分的证据准备和有力的法律论证，完全有可能推翻保险公司的拒赔决定，维护自己的合法权益