广东深圳先天性心脏病重疾险拒赔 |新沃律师助力获赔50万！

案例基本信息

案由：人身保险合同纠纷
地区：广东省深圳市
保险类型：重大疾病保险
拒赔理由：先天性畸形免责
争议焦点：网络投保免责条款提示说明义务
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
裁判结果：一审、二审均胜诉，获赔50万元

01 案情简介

投保情况：
2019年6月，余先生通过某 APP为其子（被保险人）投保某健康保险公司重大疾病保险，基本保险金额50万元，保险期间至被保险人70周岁，缴费年限20年。

保险条款核心约定：

• 保险责任：被保险人在等待期后确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金

• 重大疾病第（16）项“心脏瓣膜手术”：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术

• 责任免除：被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，保险公司不承担给付保险金的责任

出险情况：
2023年7月，被保险人因身体不适住院治疗，于2023年7月14日实施“Ross 手术”（心脏瓣膜手术）。

出院诊断：

• 主要诊断：主动脉瓣畸形

• 其他诊断：先天性心脏病、主动脉瓣重度狭窄、主动脉瓣二瓣化

拒赔情况：
2023年8月，保险公司出具《理赔决定通知书》，以“先天性畸形免责”为由拒绝赔付

02 保险公司拒赔理由

某健康保险公司主张：

1. 已履行免责条款提示说明义务：免责条款是投保页面中的强制阅读内容，已经履行了法定的明确说明义务

2. 投保流程有公证：提交了投保流程公证书，证明在投保销售页面多处对免责条款都有明确的提示和说明

3. 有电话回访确认：在犹豫期内对投保人进行线上回访，回访结果确认投保人已确认阅读并了解保险责任和责任免除等内容

4. 先天性疾病属于免责范围：保险合同为射幸合同，是对未来不确定的因素承担保险责任，先天性疾病一般都会被列入责任免除范围

本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。

核心观点一：网络投保的提示说明义务标准更高

投保人通过网络方式投保，保险公司应对保险条款“责任免除”部分向投保人作出足以引起投保人注意的提示与说明。网络投保不同于线下投保，保险公司应当通过视频、音频和网页等形式对相关条款予以提示和明确说明，并通过技术手段证明上述提示和说明过程没有疑义。

核心观点二：保险公司证据存在重大瑕疵

1. 公证书时间不符：余先生投保时间为2019年6月，但保险公司提交的投保流程公证书系2020年4月作出，该公证书反映的投保流程并非当时投保的原始流程

2. 回访录音无原始载体：保险公司提交的回访录音截图无原始载体核对，无法核实回访的真实情况以及是否在回访时对免责条款进行了充分说明

3. 举证不能：保险公司在本案中提供的证据无法证明其已就保险合同中的免责条款向投保人进行说明与提示

根据《保险法》第十七条及司法解释规定，保险公司对于其主张的“已履行提示说明义务”负举证义务，举证不能则免责条款不发生法律效力

法律依据：

• 《中华人民共和国保险法》第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力

• 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条

本案争议焦点在于：保险公司是否对免责条款进行了提示和明确说明，免责条款是否有效。

第一，公证书不能证明投保时的流程：
保险公司提交的投保流程公证书系2020年4月作出，而案涉保险的投保时间为2019年6月，无法证实公证书所公证的投保流程与案涉保险投保时的流程一致。该公证书不能证明保险公司在投保时设置了相关流程对免责条款进行了特别提示和说明。

第二，回访录音证据不足：
保险公司提交的回访录音截图无原始载体亦无录音内容，无法核实回访的真实情况以及保险公司是否在回访时对保险合同以及免责条款进行了充分的说明。

第三，网络投保应有更高举证标准：
保险公司为专业保险机构，利用互联网推广业务享受相关便利及节约经营成本，理应通过视频、音频和网页等形式对相关条款予以提示和明确说明，并通过技术手段证明上述提示和说明过程没有疑义。现保险公司提交的证据未能达到前述要求的证明程度，应就此承担举证不能之后果。

裁判结论：
案涉保险合同中的“被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”保险人免责的条款不发生效力，保险公司应按保险合同约定赔付重大疾病保险金50万元

二审法院认为

一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，驳回上诉，维持原判

05 案例启示对保险消费者的启示

1. 网络投保要谨慎：网络投保时，务必仔细阅读保险条款，特别是免责条款部分，不要只看宣传页面的“亮点”。必要时截图保存投保过程，以备后续维权使用。

2. 先天性疾病不一定都免责：即使是先天性疾病，如果保险公司没有充分履行提示说明义务，免责条款也可能不生效。本案就是典型例证。

3. 符合重疾定义即应理赔：本案中，被保险人实施了“心脏瓣膜手术”，完全符合保险条款约定的重大疾病赔付标准。保险公司不能以“先天性疾病免责”为由否定已经符合的重疾定义。

4. 遇到拒赔不要轻易放弃：保险公司的拒赔理由并不一定合法合理。如遇到重疾险拒赔，一定要有法律意识，咨询专业保险律师团队。

1. 网络投保应有更高举证标准：利用互联网推广业务享受便利的同时，应当通过技术手段证明已充分履行提示说明义务。

2. 公证书应与投保时间一致：事后制作的公证书不能证明投保时的实际流程。

3. 回访录音应保留原始载体：仅有截图无法证明回访的真实性和充分性。

保险条款冗长且复杂，尤其是网络投保的保险产品，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围、免责内容。很多消费者以为自己购买了“全保”，实则出险后才发现有众多的免责条款。

本案就是一个典型案例：投保人通过网络平台购买了重疾险，孩子因先天性心脏病进行了心脏瓣膜手术，完全符合保险条款约定的“心脏瓣膜手术”重大疾病赔付标准，但保险公司却以“先天性畸形免责”为由拒赔。

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吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队

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