从生理到病理：ADHD诊疗中的盲点

在精神科临床诊断中，有一个至关重要但在概念上常被忽略的环节——对治疗的反应。

精神科诊断通常是临时的、需要鉴别且会演变的。通常的逻辑是：初步诊断指向某种治疗，如果患者和医生都观察到了积极的治疗效果，这个诊断就得到了“确认”。虽然治疗反应并不属于常规诊断标准，但它无疑深刻影响着医患双方的认知和处方模式。

在这一点上，注意力缺陷多动障碍（ADHD）是一个极具启发性的例子。

ADHD的治疗反应“陷阱”：一个独特现象

ADHD在医学领域可能是一个特例。大多数使用兴奋剂类药物（如哌甲酯）的人，无论是否患有ADHD，都可能在某些方面感受到被广泛认为有益的效果，例如：持续注意力提升、警觉性增强、精力改善、专注力提高。当然，部分人也会出现不良反应。

关键在于，这些药物的药理效应与“是否患有ADHD”这个诊断是相互独立的。它的效果在一个很宽的谱系上都明显，从临床明确患病的个体到健康人群都可能出现。

因此，治疗行为本身可能仅仅因为改善了患者主诉的领域，就反过来“证实”了ADHD的诊断。这可能会强化医生和患者对诊断的信心，从而影响处方习惯。

核心问题是：这种感知到的治疗反应，可能与是否达到ADHD的诊断阈值无关。治疗反应有可能成为一个“虚假的”诊断强化剂，无论诊断本身是否成立。

两种药物模式：“生理模态”与“病理模态”

我们可以从概念上区分两类精神科药物：

1、“病理模态”药物：这类药物的效应针对病理状态。它们在健康人群中不会产生有意义的精神效应。例如：

• 锂盐：对健康人的情绪没有明显影响。

• 抗抑郁药：对非临床抑郁的人情绪改善作用甚微。

• 抗精神病药：不会让非精神病性个体的思维变得更理性。

这些药物的治疗效果可以反过来支持相应的病理学诊断。

2、“生理模态”药物：以ADHD治疗中的兴奋剂为代表。

它们的作用可被视为针对生理功能，因为其效应独立于诊断，且在全谱系人群中显现。苯二氮䓬类药物也具有类似特点。这类药物因其能普遍带来主观愉悦或功能改善的效果，历史上常被滥用。

背景与争议：诊断率上升与谱系概念

这一观察的背景是，许多国家ADHD的诊断和治疗率大幅上升，同时也伴随着巨大争议。争论焦点在于：诊断率增加究竟是纠正了过去的漏诊，还是反映了当前的“诊断过度”？

从疾病分类学看，精神障碍一直存在“分类”与“谱系”概念的争论。ADHD是后者的一个典型例子——它更像一个连续谱，没有明确的双峰分界点或断点。在这种连续谱情境下，治疗反应更容易成为一个自我强化的诊断指标。

临床实践中存在一个“盲点”：我们常常忽视“药物对广泛人群都有效”这一事实本身。

临床启示与应对策略

那么，临床医生该如何应对？

1. 首要任务是意识到这个盲点：必须清醒认识到，兴奋剂可以减少那些被定义为ADHD核心症状的表现，无论该临床诊断是否成立或合理，也无论是否有其他疾病或情况能更好地解释这些症状。

2. 坚持严谨的诊断实践：这要求对诊断概念有更严格的把握，并进行更严谨的评估。

   尽管存在争议，但确实存在一个明确的患者群体，他们深受ADHD困扰，并能从治疗中极大获益。这种获益不仅体现在核心症状和功能上，最近的现实世界证据还显示，治疗能降低自伤、意外伤害、交通事故和犯罪风险。

3. 平衡获益与风险：认识到这个盲点，有助于我们继续支持那些真正需要并受益于治疗的患者，同时也有助于降低过度诊断和过度治疗的风险。

总结

理解ADHD治疗中“生理模态”反应的本质，是避免诊断被药物效应误导的关键。它提醒临床医生，在连续谱疾病中，一个对广泛人群有效的治疗反应，其诊断确认价值是有限的。严谨的诊断应始终基于全面的临床评估，而非仅仅依赖于治疗尝试的结果。

参考文献

Berk M. From physiology to pathology in the diagnosis and treatment of ADHD. The British Journal of Psychiatry. Published online 2025:1-2. doi:10.1192/bjp.2025.10484

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