起底2.7亿骗保案：高危用工被“做局” 险企反诈能力待提升

来源：21世纪经济报道

　　雇主责任险、团体意外险，本应是高危行业分散用工风险、缓释企业经营不确定性的“安全垫”，却被不法分子异化为“敛财工具”。

　　近日，央视新闻法治在线曝光一起发生在江苏的特大保险诈骗案，背后骗保黑灰产业链横跨多行业、覆盖9省16市，涉案金额高达2.7亿余元。

　　犯罪分子通过伪造劳务派遣关系、重复投保雇主责任险和团体意外险、贿赂第三方公估人员等手段，形成一条完整的骗保黑灰产业链。

　　虚构用工、重复投保

　　2023年2月8日，某保险公司向南通市公安局经侦支队报案，称海门某金属制品有限公司频繁出现保险事故，有骗保的嫌疑。

　　根据报案，这家仅有15名员工的小型金属制品加工企业，连续两三年出现每年出险均5人以上的异常情况，接到报案后，南通公安迅速组织警力展开调查。

　　南通市公安局经侦支队民警张心怡在对涉案企业的数据进行梳理时发现，该公司2020年获得2家保险公司共计65.7万余元的赔偿，其中35.7万余元最终却流入了公司负责人的口袋或劳务公司的账户。

　　经初查，该案背后可能存在一个长期从事保险诈骗的犯罪团伙。

　　同年2月28日，南通市公安局经侦支队对该案立案侦查，并指定由启东市公安局侦办。随即，南通、启东两级公安机关抽调精干警力成立专案组，全力开展案件侦办工作。

　　张心怡在介绍案情时表示，专案组先后调取了4000余份保险理赔资料，经过大量工作，一个以李某荣等人为首，横跨投保单位、用工企业、保险公司、医疗机构、伤残鉴定机构以及律师事务所等行业单位的职业人伤类保险诈骗组织浮出水面。

　　进一步侦查显示，李某荣系保险代理公司员工，其伙同妻子支某彬等人，利用其控制的多家劳务派遣公司，伪造高危行业员工劳务派遣手续，隐瞒工人工作性质，再为上述金属制品企业员工重复投保多份雇主责任险和团体意外险。

　　经查，该犯罪团伙从2019年开始先后成立多家劳务派遣公司、信息咨询公司，通过非法的保险经纪人中介，与多个省市的金属制品加工、船舶制造、物流等行业企业签订虚假劳务服务合同，在自身无保险代理资质的情况下，为客户公司员工提供保险购买、工伤理赔等服务。

　　一旦用工企业发生人伤事故，由劳务派遣公司员工出面，配合伪造扩大工伤事故、办理伤残鉴定，伪造用工企业向伤者赔付证明材料、资金流水，同时申报多份雇主责任险和团体意外险理赔。

　　获得保险赔偿金后通过操控伤者银行卡、直接截留保险公司赔偿金等方式，非法占有部分保险赔偿金。

　　承保、查勘、理赔多环节失守

　　在投保环节，李某荣主要靠伪造材料蒙混过关。

　　北京策略律师事务所王一然律师向21世纪经济报道记者表示，保险公司在办理保险业务之初，应对投保人是否对被保险人具有保险利益进行审查，即确认投保人是否为合格的投保主体。

　　以雇主责任险为例，在审查过程中，保险公司应不拘泥于劳动合同或劳务合同这一书面形式材料，必要时可要求投保人提交人员名册、社保缴纳记录、纳税记录，甚至是工资发放记录、工作记录等材料，严格把控合规风险，尤其警惕挂靠缴纳社保等非法情形。

　　如果说伪造手续是骗保的第一步，那么击穿理赔调查防线，则是其得手的关键一步。

　　据张心怡介绍，为应对保险公司理赔调查环节，上述犯罪团伙故意选择外地保险公司投保，如北京、深圳，甚至还有北部湾的保险公司，增加保险公司调查成本，使其倾向于委托第三方公估公司进行调查。

　　随后，团伙通过关系找到公估人员，以每次2000元左右的小额贿赂，使调查流于形式。张欣怡表示，“公估公司过来调查案件，他给2000块钱。”

　　王一然表示，保险公估人及相关从业人员应遵守相关法律规定，在开展工作时应独立进行调查、分析和评估并形成专业意见，不得以预先设定的保险公估结论向委托人或者保险公估当事人做出承诺，不得从事与自身有利害关系的业务，不得谋取不正当利益，不得与非法从事保险业务或者保险中介业务的机构或者个人发生保险公估业务往来，遵循独立、客观、公正的原则。

　　“第三方公估人员被贿赂，致使调查流于形式，这不仅暴露了公估机构自身的职业道德风险，也反映出保险公司在委托和监督环节存在管理缺位。”王一然指出，保险公司在委托公估人之前应进行必要的尽职调查，并对公估人的可靠程度进行评估，择优选择公估人，评估内容应包括但不限于公估人是否加入保险中介行业自律组织、信用档案中是否有违法违规记录、公估人是否建立风险防控机制、公估人被投诉举报情况等。

　　此外，南通金融监管分局财产保险监管科科长蔡希晞还指出，犯罪团伙还利用一些信息壁垒，重复、超额地投保一些雇主责任险和团体意外险，并且控制工人的银行卡，伪造住院的记录，伪造鉴定报告，让无伤变有伤，有伤变成重伤，低残变重残。

　　中国企业资本联盟副理事长柏文喜向记者分析，保险之所以被异化为“敛财工具”，根源在于“承保——查勘——理赔”三个环节均出现外部利益输送。保险的本质是风险共济，当制度设计被金钱俘获，互助资金池就变成了零和赌局。

　　保险机构反诈骗能力有待提升

　　随着侦查的深入，专案组发现，该案并不是简单的个案，串并后发现天津、重庆、福建、山东等地也存在类似犯罪模式，于是上报公安部申请发起全国“云端”集群战役。

　　2023年10月17日，该案被公安部列为督办案件，涉及企业多达200余家，分布在9省16市。

　　北京工商大学中国保险研究院副院长兼秘书长宁威向记者表示，该类案件非常典型，体现了保险公司“服务能力持续提升”与“反诈骗能力相对滞后”之间的矛盾。

　　他分析到，一方面，在监管政策鼓励快速理赔的导向之下，保险公司经过多年建设，理赔服务的触达能力和响应速度都在不断精进。

　　但另一面是，保险公司的侦查手段与其经济地位、承载的社会责任极不匹配，侦查能力明显不足。这种能力建设上的“错位”，是诸多骗保乱象频发的根源。

　　“目前，保险公司开展业务过度依赖于理赔审核，在产品设计、投保人资质核查、承保核赔、挽损等环节均有所欠缺，从而导致不法分子有可乘之机。”王一然表示，保险公司应通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，利用大数据等技术手段监测异常投保、重复投保行为，强化理赔调查通过现场查勘、医疗记录核对、资金流水追踪等方式核实事故真实性。

　　王一然建议，国家监管机构、行业协会等应牵头推动反欺诈大数据平台建立，实现数据互通，对地区黑名单和可疑案件数据实时共享。

　　宁威还进一步指出，犯罪行为往往具有高度的隐蔽性，虽然大数据能筛查出一部分线索，但仍有许多手段是保险公司现有能力无法有效识别的。因此，在很多情况下，仅仅依靠保险公司自身的反诈手段是远远不够的，必须求助公安机关介入才能实现案件侦破。

　　正因为存在这种“防守缺口”，保险公司作为大额资金的支付方，自然成为了不法分子眼中的“肥肉”。宁威表示，部分保险代理公司丧失了基本的法律立场，甚至一些第三方公估机构也没有站在公正的法律地位去履职，这些行业乱象都随着矛盾的激化而彻底暴露了出来。

　　王一然从法律层面进行分析，保险公司作为金融机构，往往被认为负有更高的注意义务，若其自身风控存在明显疏漏，其在法律诉讼或合同争议中可能面临不利局面，法院可能认定保险公司未履行合理的审查义务，从而减轻投保方或第三方的过错责任。

　　宁威则强调，这不仅给保险公司的经营带来了极大困扰，更重要的是，这些诈骗行为损害的不仅是险企的资产，本质上也是在攫取广大合法投保人的权益。