200款惠民保进入稳运营时代，撬动20亿元的创新药械赔付，新支付方来了吗

来源：市场资讯

　　来源：健闻咨询

　　特约作者 / 何京蔚

　　记者 / 李琳

　　饱受“死亡螺旋”争议的惠民保，正在迎来稳定运营的时代。

　　2025年，各地惠民保产品的数量基本维持在了200款左右。5年来，产品快速上线，因运营问题停售的出清阶段基本结束，市场基本盘开始趋于稳定。

　　从2024年10月31日~至2025年7月31日，停售数量仅为12款。从另一面看，北京、上海两地主力产品扩大筹资的速度放缓，能够维持当前参保率已是成功。

　　当一个普惠型的商保迎来稳定器，它势必会被寄希望于成为医保之外，另一个可倚赖的支付方。市场开始叩问新期待：惠民保有这个能力吗？

　　2025年首版商保创新药目录出台后，惠民保即是第一落点。2024年我国商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，其中，重疾险、百万医疗险分别占比47%和22%。惠民保仅占15%，但撬动了近20亿元的创新药械赔付。惠民保特药目录未来如何变动，也成为最牵挂药企心肠的问题之一。

　　近日，复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲带领团队发布《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，这也是复旦团队第五次发布该项报告。

　　许闲对《健闻咨询》表示，“惠民保是一个类团险的产品，相当于这一地区的市民共同购买了一份保险并实现风险共担。”

　　这份报告中，也正在尝试回答：惠民保这个稳定运营的新支付方，能给市场带来多大的增量。

　　基本盘稳定，保司探索二开之路

　　连续两年，惠民保产品数量大约都在200款左右，基本盘已趋于稳定。

　　根据复旦大学许闲团队统计，截至2025年7月31日，仅有12款惠民保产品停售，是近三年最低（2023年知识图谱统计停售产品为73款、2024年知识图谱统计停售产品为26款）。

　　许闲团队曾统计发现，超过60%的停售产品存续时间仅为1期，产品运营时间越长，市场表现越稳定。近年来，惠民保产品增量持续收窄，2025年新增产品数量仅为9款，市场增速为2.96%。

　　而今，200款产品这一数字成为惠民保市场的“恒温线”。数据显示，2023年惠民保在售产品为211款，在2024年减至199款，截至2025年7月底，正常运营的惠民保产品数量小幅回升至202款。

　　北京普惠健康保和沪惠保是惠民保产品保费来源的主阵地——2025年度，北京普惠健康保的参保人数在434万人，相较于上年增长约14万人；全国规模最大的沪惠保，自2021年后参保人数波动下滑，但规模基本稳定在600万人以上，参保率保持在30%左右。

　　吸引参保成为保司运营惠民保产品的关键。根据许闲团队数据显示，在正常运营的202款产品中，传统惠民保产品的占比约为83.66%，其余约16%由互联网门诊、特定群体（女性/少儿/学生版）及综合责任类的新产品形态构成。

　　普惠重疾险的尝试在2025年较为瞩目。

　　今年新增的9款惠民保产品中，出现了4款重疾险产品——广东新增1款普惠重疾险，广西新增3款“守护保”系列重疾险产品。

　　南宁守护保延续了重疾险给付型的赔付思路，“保多少，赔多少”，确诊即一次性赔付。产品的普惠性主要体现在保费和理赔金额上，保费按年龄分档计算，年保费在42元/年~432元/年之间不等，最高可一次性赔付10万元。

　　“惠民保版本”重疾险的集中出现，与今年多家保司推出一年期重疾险的思路相合。二者在保费、保额和健康要求等方面均较为相似。

　　传统重疾险的保障期限通常是数十年至终身，年保费也相对昂贵，通常在数千元及以上，而短期重疾险保费低，保额主要与年龄挂钩。以南宁守护保为例，5~40岁参保人可获得10万元赔付额，而年龄越高保额越低，61~65岁参保人的理赔额仅为2万元。

　　许闲指出，“普惠重疾险与其他一年期重疾险的形态相似，但是普惠重疾险的开发多以惠民保为基础。例如上海沪惠保，要求参保人在购买沪惠保的基础上再购买额外的重疾险，作为惠民保附加险存在的重疾险，在定价、保障责任等方面都更加体现普惠性。”

　　特药目录扩围，

　　药品申报创新药目录的选择各异

　　2025年第一版商保创新药目录的评审和协商正在紧锣密鼓地进行，作为创新药目录使用的第一落点，惠民保特药目录受到了前所未有的关注。

　　当前正常运营的基础版惠民保产品共有169款，特药目录在超过80%的产品中已经成为标配，平均纳入41款特药。北京、海南、上海等地惠民保产品特药数量领先，北京普惠健康保的特药数量已高达121种。

　　特药覆盖的疾病范围也在拓展。

　　最新数据显示，各地惠民保目录的特药平均覆盖28种适应症。特药适应症以恶性肿瘤为核心，保障部分罕见病，也逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域。

　　被纳入惠民保产品数量最多的20款特药中，泰圣奇、英飞凡、欧狄沃、普吉华、艾瑞利、倍利妥、睿妥等药品纳入频次超过90次。也就是说，这些药品已经准入了超过一半正常运营的基础版惠民保产品。

　　处于第二梯队的汉斯状、拓达维、爱谱沙、达伯坦、可瑞达、希冉择、择捷美等药品次之，纳入频次约在80次左右，爱普盾、优赫得、拓舒沃、贝博萨、迈维宁、逸沃等药品纳入频次则在65~80次之间。

　　值得注意的是，上述20款特药中，仅有5款药品申报了2025年商保创新药目录并通过了初步审查——分别为百时美施贵宝（BMS）的联用药品欧狄沃（O药）和逸沃、基石药业的普吉华、百济神州的倍利妥以及吉利徳公司的拓维达。

　　根据《健闻咨询》获得的一份统计数据，O药、普吉华和倍利妥三款药品在2022~2024年惠民保药品赔付金额排行榜上位列前十。

　　BMS披露的数据显示，O药2022-2024年间在镁信健康运营的惠民保项目中（约占全国惠民保份额40~60%），年理赔总金额约2000~2600万元。过去几年在惠民保中的“优越表现”，为这些药品进入商保目录的尝试增添了重要的筹码。

　　而另一边，同样在惠民保渠道放量显著的几款“明星药”，例如泰圣奇、英飞凡、可瑞达等药品，此次却并未选择申报商保创新药目录。

　　一位跨国药企的准入人士曾对《健闻咨询》指出，对于市场化运作的商保产品来说，创新药目录的性质更接近于指导性意见，“所以我们认为对于已经准入惠民保产品的药品来说，目录产生的作用较小，即便是进入到名单内，也不会对药品当年在惠民保或其他商业保险在支付上产生较大影响。”

　　此外，罕见病药品的纳入频次相对较低。

　　根据许闲团队数据显示，包含罕见病药品目录的惠民保产品中，海芮思纳入超过20次。

　　商保公司对保障罕见病药品的兴趣普遍不大。一位药经专家曾经调研了多家保司，发现保司的反馈是不希望将罕见病药放到商业保险产品的特药目录。

　　他表示，“保司关注的首先是如何吸引参保，而但罕见病的适应症人群只是少数，给获客带来的帮助远远不如CAR-T等药物。”不过，作为普惠性的商业健康保险，各地惠民保也在积极保障罕见病药物，扩大罕见病药物的可及性。

　　差异化定价的未来

　　惠民保产品的“老龄化”与“死亡螺旋”仍是盘布在头顶的一片阴云，但今年惠民保的一大变革在于，差异化定价明确成为未来方向。

　　今年7月31日，国家金融监督管理总局发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，文件明确提出保险公司要“遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组。”

　　目前的惠民保产品保费基本在百元左右。许闲团队统计数据显示，在正常运营的基础版惠民保产品中，共有141款是单一定价，平均保费为95元，相较于2021年的60元明显提高。相对应的，仅有28款惠民保产品实施了差异化定价。

　　惠民保产品差异化定价的主流策略是按年龄分档。

　　许闲解释称，这一差异化定价思路体现了风险随年龄增加而变化的基本定价逻辑。以安徽惠民保为例，该产品保费为138元/人；对于18岁以下未成年人，保费则降至100元/人，用更低的价格吸引年轻人群，提升家庭的参保意愿，进而优化风险池结构，拉低了参保人群的平均年龄。

　　而像齐惠保等产品，则在定价和赔付比例两个环节都增加了按健康状况分档的标准，进一步加强了风险管理。

　　从齐惠保的基础版保费设置来看，该产品的保费按照“年龄”和“是否有既往症”两大要素分为三档，22岁及以下无既往症人群保费为69元/人，22~50岁无既往症人群保费为99元/人，而50岁以上人群或既往症人群的保费则提高至149元/人。

　　在设置差异化保费的基础上，既往症人群的赔付比例也低于健康体。根据齐惠保基础版的责任设计，以合规费用在10万以上20万以下的情况为例，22岁及以下健康体、其他健康体和既往症患者三类人群，其赔付比例分别是90%、60%和50%。

　　除此之外，天津惠民保等产品也在探索实现家庭或团体折扣，鼓励以家庭或企事业单位集中参保，团体参保打九折优惠，保费可从150元/人降至135元/人。

　　惠民保的“团险化”是吸引参保的另一条路径。浙江省的浙里惠民保已经进行了诸多尝试，有一组数据显示，2023年浙江全省机关事业单位参保人数新增50.52万人，投保率高达80%以上，同年，浙江省由财政补助、乡镇街道出资的惠民保参保人群分别新增39万人和225万人，个人出资投保比例已经降至70%以下。

　　扩大筹资、吸引参保，是惠民保模式延续的重中之重，用差异化定价锚定风险，或许是惠民保逃脱“死亡螺旋”的最好办法。