心梗的真凶！易损斑块的全程管理，看这篇就够了

*仅供医学专业人士阅读参考

如何精准揪出并解决易损斑块……

整理：医学界报道组

审核专家：刘健教授

在中国，心血管疾病患者高达3.3亿，冠心病患者约1139万，尽管血运重建技术不断进步，但许多心梗事件并非由严重狭窄的斑块引发，而是源于那些“看似不严重”却极其危险的易损斑块。如何识别并解决这类易损斑块，成为当前心血管领域的热点与难点。

2025年9月18日至21日，中华医学会第二十七次心血管年会（CSC 2025）在西安召开。在本次大会的继续教育论坛中，北京大学人民医院刘健教授带来了“面对易损斑块我们应该怎么办？”的专题报告，从影像识别到临床干预，为我们系统地梳理了应对策略。

什么是易损斑块？它为何如此危险？

易损斑块，并非单指“狭窄严重”的斑块，而是指那些形态不稳定、容易破裂或侵蚀的动脉粥样硬化病变（图1）。其典型病理特征包括：薄纤维帽粥样斑块（TCFA，纤维帽厚度＜65μm）、巨大的脂质核心、活动性炎症（巨噬细胞浸润）、内皮功能不全、斑块内出血及正性重构等[1]。

图1 易损斑块理念

更重要的是，斑块的稳定性是动态变化的，在“激活”与“钝化”之间不断转换，一旦平衡被打破，就可能引发急性冠脉综合征（ACS）。对此，刘教授强调：“因此我们的目标不仅是识别‘看起来危险’的斑块，更是要评估其导致临床事件的真实风险，并采取干预措施重塑平衡。”

如何精准识别？多模态影像技术是关键

既然易损斑块如此危险，临床中应如何尽早识别？现代影像学技术已能多维度、精准评估斑块风险，实现从“看得见”到“看得清”的跨越，不同成像方式的易损斑块特征有所不同（图2）。

图2 不同成像方式下的易损斑块特征

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有创影像：腔内技术的“火眼金睛”

• 血管内超声（IVUS）：对斑块的成分和形态可提供定量信息，识别斑块负荷能力最优。已有PROSPECT研究证实，非罪犯病变的斑块负荷≥70%且最小管腔面积（MLA）≤4.0mm2是未来MACE的独立预测因素[2]。

• 光学相干断层扫描（OCT）：分辨率极高，是判断TCFA的“金标准”。CLIMA研究将易损斑块标准量化（FCT<75μm，脂质弧>180°，MLA<3.5mm²，巨噬细胞浸润），并证实符合此标准的患者1年不良事件风险增加7.54倍。

• 近红外光谱（NIRS）：通过脂质核心负荷指数（LCBI）客观评估斑块+脂质含量，ATHEROREMO-NIRS研究表明，LCBI>43.0的患者1年MACE风险增加4倍[3]。

• 冠脉CTA：除了评估狭窄程度，更能识别高危斑块特征，包括正性重构、低衰减斑块（<30HU）、点状钙化（<3mm）和“餐巾环”征，已有多项研究证实这些特征都是未来ACS事件的独立预测因子。

除了有创手段，无创影像也在斑块活性评估中扮演越来越重要的角色。

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无创影像：洞察斑块活性

正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：尤其是18F-氧化物（18F-NaF）PET-CT，是当前最前沿的无创手段，能捕捉微钙化活性，识别高破裂风险斑块。有研究表明，冠脉微钙化活性>1.56是致命或非致命性心梗的强预测因子，其预测价值优于传统钙化积分（图3）。

图3 冠脉18F-NaF摄取是远期心梗的强预测因子

应对易损斑块的“组合拳”应该怎么打？

精准识别的最终目的，是为患者制定有效、个体化的干预策略。对此，刘教授指出，系统治疗是基石，精准介入是补充。

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系统性药物治疗：稳住整个冠脉树

■强化降脂是核心：

他汀类药物已被证实能增厚纤维帽、缩小斑块体积，而PCSK9抑制剂在他汀基础上进一步强化降脂，多项影像学研究（如GLAGOV、PACMAN-AMI试验）证实加用PCSK9抑制剂可实现更强大的斑块稳定和逆转。

■抗炎治疗有待个体化：

尽管炎症是易损斑块的核心机制，但抗炎药物如秋水仙碱的研究结果不一。COLOCT试验显示其可改善斑块特征，而COCOMO-ACS却未重复出阳性结果。刘教授也表示：“目前抗炎疗效尚存争议，仍需权衡获益与风险。”

■抗栓治疗需平衡出血风险：

高缺血风险患者可延长双抗治疗，长期维持期P2Y12抑制剂单药可能优于阿司匹林，但必须以个体化评估出血风险评估为前提。

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局部介入治疗：预防性支架是否可行？

2024年发布的PREVENT研究引发广泛关注[4]：对符合严格影像标准（管腔面积＜4.0mm²、斑块负荷＞70%、TCFA或NIRS提示脂质斑块）的非罪犯病变行预防性支架植入。

2年结果显示，PCI+药物治疗组主要终点事件率仅0.4%，显著低于单纯药物组的3.4%，7年随访获益持续（图4）。

图4 研究结果

然而，刘教授也指出PREVENT研究筛选严格，仅28.5%患者入组，结果外推性有限；获益主要来自减少血运重建和心绞痛住院，对死亡或心梗的“硬终点”影响尚不明确。因此，预防性PCI目前仅适用于经严格筛选的极高危患者，不推荐泛化使用。

小结：从识别到干预，全程管理是方向

面对易损斑块，刘教授也总结道，临床路径已日益清晰：

• 精准识别是前提：结合多模态影像进行风险分层；

• 系统治疗是基石：强化降脂、个体化抗炎抗栓；

• 精准介入是补充：对极高危患者可考虑预防性支架，但需严格把握指征。

未来，影像与人工智能的融合、新型抗炎药物（如靶向炎症因子IL-1β/IL-6制剂）、代谢类药物（如钠-葡萄糖转运体2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂）的拓展，以及VULNERABLE、COMBINE-INTERVENE等大型RCT结果的公布，将进一步完善易损斑块的全程管理策略。从识别到干预，易损斑块的管理正朝着更精准、更个体化的方向迈进。

专家简介

刘健 教授

• 主任医师、二级教授、博士研究生导师、博士后合作导师

• 北京大学人民医院心血管内科主任，介入诊疗中心主任，心脏重症综合诊疗中心常务副主任

• 美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后

• 美国心脏病学院（FACC）/ 欧洲心脏病学协会（FESC）/美国心血管造影及介入协会（SCAI）专家会员

• 国家心血管病专家委员会委员

• 中国研究型医院学会心血管循证及精准医学专委会副主任委员兼秘书长

• 中华医学会心血管病学分会继续教育学组副组长

• 北京医学会心血管病学分会常委，科普学组组长

• 北京医师协会心血管内科医师分会常委

• 世界中医药学会联合会介入心脏病专业委员会副主任委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员

• 中国民族卫生协会医药卫生标准专业委员会副主任委员

• 中国初级保健基金会中西医结合心血管分会副主任委员

• 《中国心血管杂志》副总编辑

• 先后获得“全国创新争先奖状”，北京市科学技术奖，中华医学奖，北京医学科学技术奖（均为第一完成人）

参考文献：

[1] Bom MJ, van der Heijden DJ, Kedhi E, van der Heyden J, Meuwissen M, Knaapen P, Timmer SAJ, van Royen N. Early Detection and Treatment of the Vulnerable Coronary Plaque: Can We Prevent Acute Coronary Syndromes? Circ Cardiovasc Imaging. 2017 May;10(5):e005973.

[2] Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.

[3] Oemrawsingh RM, Cheng JM, García-García HM, van Geuns RJ, de Boer SP, Simsek C, Kardys I, Lenzen MJ, van Domburg RT, Regar E, Serruys PW, Akkerhuis KM, Boersma E; ATHEROREMO-NIRS Investigators. Near-infrared spectroscopy predicts cardiovascular outcome in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 16;64(23):2510-8. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.998. PMID: 25500237.

[4] Park SJ, Ahn JM, Kang DY, Yun SC, Ahn YK, Kim WJ, Nam CW, Jeong JO, Chae IH, Shiomi H, Kao HL, Hahn JY, Her SH, Lee BK, Ahn TH, Chang KY, Chae JK, Smyth D, Mintz GS, Stone GW, Park DW; PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 May 4;403(10438):1753-1765. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6. Epub 2024 Apr 8. Erratum in: Lancet. 2024 Nov 16;404(10466):1928.

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责任编辑：银子

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