关于依法合规使用医保基金提醒劝诫函

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各定点医药机构：

为维护医保基金安全，坚决打击违法违规使用医保基金行为，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。结合国家、自治区、自治州正在深入开展的医保基金管理突出问题专项整治，现就依法合规使用医保基金作出如下提醒劝诫。

一、定点医疗机构“七不准”

1.不准开展诱导式住院（即：不准搞车接车送、提供免费吃喝、赠送礼品、返还现金等方式拉拢介绍病人虚假住院）。

2.不准留压参保人医保凭证，通过空刷、套刷等方式骗取医保基金。

3.不准给科室下达定额创收任务（即：不准挂床住院、分解住院，不得出现过度诊疗、重复收费、分解收费、超标准收费等违法违规行为）。

4.不准通过伪造编造病历、处方，医嘱，篡改药品、进销存记录，X光、超声医学影像等资料和临床检验检查报告，虚假开具药品耗材，虚构诊疗服务项目等行为骗取医保基金。

5.不准开展康养式住院（即：要因病施治，不能依随病人意愿随意开展诊疗或放宽住院标准）。

6.不准串换医疗项目或将自费的整形美容矫正类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

7.不准雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

二、定点零售药店“六不能”

1.不能将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品销售骗保。

2.不能伪造药品处方实施骗保。（即：通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式或通过互联网伪造虚假处方等行为）。

3.不能留压参保人医保凭证或利用本单位员工，通过空刷套刷等方式骗取医保基金。

4.不能诱导参保人购药或者为无疾病的人员随意开具药品。

5.不能实施或协助他人进行倒卖“回流药”进行骗保。 6.不能诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

三、参保人员“五不可”

1.不可冒名就医、购药：不可将本人的医保凭证交由他人冒名使用。

2.不可违规套现：不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受现金返还或实物套取医保基金。

3.不可虚假就医：不可通过虚假诊疗、虚假治疗违规使用医保基金。

4.不可串换刷卡：不可使用本人医保凭证购买生活用品、保健品或其他不符合基本医疗保险基金支付范围的商品。

5.不可虚造医疗就诊事实骗取医保基金。不可将酗酒、斗殴、服毒或因第三方原因造成的医疗费用纳入医保支付范围。

巩留县医疗保障局

2025年4月19日

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● 编辑 孔庆平 张 静

● 责编 王 敏 朱 婷

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