阿文要科普：什么是败血症？我是不是也有危险？

北欧模式前天的文章《》发表后，从评论区可以看出，一些读者对败血症究竟是一个什么样的病并不是很清楚。为了避免华人群体中也发生类似的悲剧，阿文决定今天花些时间科普一些关于败血症的事情。

败血症，也叫脓毒血症，英语叫sepsis，瑞典语也一样叫sepsis，是一种非常凶险，死亡率也非常高的病，一般如果被发现都要直接进重症监护室的。普通败血症的死亡率就高达30%，如果发展成严重败血症的话死亡率就增加到了50%，如果再继续发展到败血性休克的话，则死亡率高达80%。

所以，对于败血症来说，早发现早治疗很重要，发现的越晚死亡率就越高，而且病情的发展可以非常快。所以在前天的故事中，去世的越南男孩的妈妈提出了是不是因为延误了35小时孩子才没能救回来的问题，这个质疑是非常合理的。

败血症是由微生物（多的时候是细菌，但也有可能是病毒或者霉菌，甚至寄生虫）进入血液循环中，引起人全身的免疫系统的炎症反应造成的。那么微生物如何才能进入血液循环呢？可能是外伤，通过皮肤的伤口先引起伤口感染，然后再进入血液；也可能是先感染肺部，引起肺炎，然后再进入血液；也可能是先感染泌尿系统，比如膀胱，然后感染上行到肾脏，引起肾炎，再通过肾脏进入血液；也可能是先感染胃肠道，引起胃肠炎，然后再从胃肠道进入血液。这些都是一些比较常见的微生物会进入血液的入口。另外，如果体内插有一些管管，无论是静脉输液的留置针还是导尿管这些，也都有可能称为微生物进入血液的通路。

那么问题就来了：我们怎么才能知道一个病人只是简单的伤口感染/肺炎/膀胱炎/胃肠炎，还是感染已经发展到了败血症的程度呢？

这是一个非常好的问题，但对于这个问题，很遗憾的说，医学界其实至今也没有一个非常好的答案。所以，出现误诊漏诊从某种程度上说是不可避免的。

阿文当年上学的时候，医学院教给学生的是：sepsis = SIRS + infection。SIRS是英文Systemic inflammatory response syndrome的缩写，中文翻译为全身性发炎反应症候群。我们前面说了，败血症是由微生物进入血液循环中，引起人全身的免疫系统的炎症反应造成的。SIRS指的就是全身的免疫系统的炎症反应。不过全身的免疫系统的炎症反应并不一定是由微生物感染引起，也可能由比如自身免疫疾病，或者肿瘤，或者重大创伤之类引起。所以，只有在全身存在炎症反应，且这个炎症反应确定是由微生物引起的情况下，才能称之为败血症。

是否存在微生物感染可以通过比如细菌培养、霉菌培养、核酸检测之类的检测手段确定。不过由于这些检测手段都需要一定的时间才能出结果，所以在实际操作中，如果有合理的理由怀疑可能存在感染一般就可以认为满足存在微生物感染这个条件了。

而是否存在SIRS则是通过临床症状判断，只要成人（注：注意只是成人，儿童的诊断标准不一样）存在以下四项临床表现中至少两项就认为可以诊断SIRS了：

1. 体温小于36°C或大于38°C

2. 心跳每分钟大于90次

3. 呼吸频率每分钟大于20次或血液中二氧化碳分压小于32毫米汞柱

4. 血液中的白细胞数量每毫升大于12,000或小于4,000或带状细胞（未成熟嗜中性粒细胞）含量达到10％

然而，SIRS诊断标准现在已经基本被抛弃了。因为在临床实践中，专家们发现，使用SIRS诊断标准来发现败血症会导致大量实际低风险的患者被误认为存在败血症的风险，而且同时有大约10%因为严重感染接受重症监护治疗的患者却因为免疫功能被抑制之类的原因，并不能满足SIRS的诊断标准。

也就是说，用SIRS诊断标准来发现败血症，不仅存在大量“假阳”的问题，也存在“假阴”的问题。经历过疫情的人对“假阳”和“假阴”的概念应该都不会太陌生。“假阳”指原本没病的人被检查手段认为有病，而“假阴”指的是原本有病的人却没被检查手段查出来病。

“假阴”太多的弊端很明显，患者原本是需要治疗的却没查出来，最后导致病情被耽误，最终加大治疗难度，甚至因为错过了治疗时机而导致终身的后遗症甚至死亡。

“假阳”的弊端可能就没那么明显了。但它其实同样也是有弊端的，因为“假阳”会导致大量原本没有病的患者占用有限的医疗资源。如果医疗资源非常充足的话，被占用其实也没太大关系，我们可以采取“宁可错杀一千也不能放过一个”的策略。但现实是，医疗资源在任何国家或地区都是有限的，不可能非常充足。如果大量医疗资源被实际并不需要它们的患者占领，则可能会出现真正有病需要医疗资源的人得不到他们实际需要的医疗资源。经历过疫情的人也应该很容易能理解这个现象，如果肾内科医生都去方舱管理无症状感染者了，自然就没有人去给尿毒症患者透析了。

因此，专家们在2016年修订败血症的国际专家共识的时候修改了败血症的定义，不仅要求有之前提到过的微生物感染和全身的炎症反应，还要求患者要有器官功能障碍，而且把重心放到了器官功能障碍上，因为存在器官功能障碍就会意味着患者有着更高的死亡风险。

基于新的定义，国际专家们在共识中推荐使用一个叫SOFA的评估法来评估器官功能障碍和败血症风险。SOFA有两个版本，一个完整版本，是给医院住院的患者使用的，还有一个qSOFA，即快速SOFA，是救护车上用的简化版本。

qSOFA的标准只有三条。成人（注：注意只是成人，儿童的诊断标注不一样）只要满足三条里面的2条，就可以被认为是高风险的败血症患者：

1. 意识状态改变，定义为格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于15分。GCS 15分意味着患者意识完全清醒，低于15分则可能表现为意识模糊、反应迟钝、嗜睡或昏迷。

2. 呼吸频率 ≥22 次/分钟

3. 收缩压 ≤100 mmHg

这三条标准都不需要验血。只要家里有一个家用血压计，有一个会数呼吸速率的人，就可能利用这个标准来自行筛查是否存在败血症的风险。

不过qSOFA在瑞典并不流行。瑞典的急诊和救护车上最常用的分诊工具叫做RETTS。RETTS的好处是，既可以评估成人的风险，也可以评估儿童的风险，而不像是qSOFA只适用于成人。

RETTS把病人的紧急程度分为红橙黄绿四个等级。绿色最不紧急，红色最紧急。绿色和黄色是可以不用去急诊的，而橙色和红色则需要去急诊。

根据RETTS，一个成人如果出现以下任何一种情况就一定需要去急诊（即被分诊为橙色或者红色）：

1. 呼吸不通畅

2. 呼吸速率高于每分钟25或者血氧饱和度低于90%
3. 心率高于每分钟120或者低于40

4. 嗜睡，难叫醒
5. 体温高于41度或者低于35度

对于12-18岁的儿童，则标准是：

1. 呼吸不通畅

2. 呼吸速率高于每分钟24或者低于10或者血氧饱和度低于93%

3. 心率高于每分钟120或者低于45

4. 嗜睡，难叫醒
5. 体温高于41度或者低于35度

对于6-11岁的儿童，则标准是：

1. 呼吸不通畅

2. 呼吸速率高于每分钟28或者低于12或者血氧饱和度低于93%

3. 心率高于每分钟130或者低于55

4. 嗜睡，难叫醒
5. 体温高于41度或者低于35度

对于3-5岁的儿童，则标准是：

1. 呼吸不通畅

2. 呼吸速率高于每分钟40或者低于18或者血氧饱和度低于93%

3. 心率高于每分钟145或者低于75

4. 嗜睡，难叫醒
5. 体温高于41度或者低于35度

对于1岁的儿童，则标准是：

1. 呼吸不通畅

2. 呼吸速率高于每分钟45或者低于20或者血氧饱和度低于93%

3. 心率高于每分钟170或者低于75

4. 嗜睡，难叫醒
5. 体温高于41度或者低于35度

对于6-12个月的儿童，则标准是：

1. 呼吸不通畅

2. 呼吸速率高于每分钟60或者低于20或者血氧饱和度低于93%

3. 心率高于每分钟170或者低于80

4. 嗜睡，难叫醒
5. 体温高于41度或者低于35度

为什么要把这些具体的标准都给大家写出来？因为这些标准其实都是我们自己在家都可以查的，都不涉及验血。体温，呼吸速率（或者氧饱和度）和心率都是我们自己就可以在家检查的。呼吸速率和心率甚至不用任何辅助工具自己就能数出来。但如果不会数的话，建议家里可以备一个血氧仪，手指上一夹，几秒钟就可以出数据（注：要注意手指如果是冰凉的话的就先捂热再测，而且测量的手指不能涂有指甲油）。如果你在给112打电话的时候能报出来：“我娃的心率每分钟130，呼吸速率每分钟25。” 是一定会让接线的护士对你的话更重视的。

除了家里备上血氧仪之外，另外还建议大家没事多读读1177。比如孩子发烧，上1177.se搜索feber hos barn，网站就会告诉你，以下情况需要紧急就医：

1. 体温达到41度或者更高

2. 孩子不到3个月大

3. 孩子不到6个月大，且完全没有感冒的症状

4. 孩子看起来病得很重的样子，似乎有什么地方很痛，或者不停地哭，无法被安抚

5. 孩子不喝水，或者存在脱水的迹象，比如口干或者排尿比往常少很多

6. 孩子去过热带国家，并且存在头痛或者浑身酸痛
   

看过之后，你可能就可以更好的理解为什么你一再跟护士强调你娃都已经烧到了40度了，但对方依然看起来那么的无动于衷：只是因为你娃还没烧到她使用的评估工具里面写的41度。

不过任何的评估工具都都不可能很完美的，永远都会存在一定程度的“假阳”和“假阴”的问题，所以漏诊和误诊是永远不可能完全避免的。但学习这些医护常用的评估工具之后，我们至少会有能力在不幸遇到不怎么负责任的医护的时候据理力争，最大程度的为自己争取到医疗资源，避免可能的悲剧的发生。

参考新闻：

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2018/03/nu-galler-sepsis-3-for-definitioner-och-diagnostiska-kriterier/

https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/traumamanual/retts-vitalparametrar.pdf
https://www.1177.se/Stockholm/sjukdomar--besvar/infektioner/feber/feber-hos-barn/

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