PICC 置管后出现血栓，一定要拔除吗？

来源： 丁香护士 （转载已获授权）

PICC 置管主要是一些恶性肿瘤患者治疗复杂且体质较差，为避免在给予化疗或输入营养物质时反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，因其创伤小、安全性高，留置时间长，被广泛应用于临床。现多采取经外周置入中心静脉导管（PICC）。

PICC 置管优点：

有效保护上肢浅静脉，减少静脉炎的发生，提高病人的生命质量。除了应用在需要输入刺激性化疗药物，还可以应用在需要长期进行静脉输液，长期输入高渗透性，或者黏稠度比较高以及反复输血的病人，也适合进行PICC 置管进行输注。

PICC置管危险性：

静脉血栓是PICC的危险并发症，如发现不及时、处理不当，可导致栓子的脱落可导致肺栓塞、脑栓塞，危及患者生命。

病例分享

患者男，42岁，诊断为「白血病」因患者需输注三氧化二砷、柔红霉素、阿糖胞苷等化疗药物需PICC置管，患者于12月10日置管，置管后每日进行常规测量臂围，于12月17日发现PICC置管臂围与非置管侧臂围增粗>2 cm。

而询问患者近期体重未增加，患者近日出现穿刺处疼痛感，伴有硬结。当日进行床旁上肢动、静脉超声，B 超检查发现左上臂血栓形成。

置管后为什么会形成血栓？

1、机械损伤：置管后由于各种原因导致机械性损伤血管内膜或患者自身原因如血液高凝状态等，使导管所在的血管内和导管壁形成血栓凝块，多以无症状血栓为主，容易被忽视。

2、导管管径：因为置管后，导管在血管内所占空间影响血流速度，导管管径越大，血栓发生的概率越大。

3、导管感染：穿刺处感染是血栓发生的重要原因。

4、置管者因素：置管时穿刺过程中来回移动次数过多、用力过猛，均会损伤血管内膜，促使导管尖端或者受伤部位形成血栓。置管时动作要轻柔娴熟，避免反复穿刺，避免暴力送入导丝和导管引起血管内膜的损伤。

5、药物因素：输注刺激性、腐蚀性药物进入血管后刺激血管内膜，导致内膜损伤；化疗药物进入血液以后，改变血液成分，促进凝血；部分化疗药物环磷酰胺等会引起血管纤维化，加快血栓的产生。

6、冲封管操作不当：置管后进行输液、输血、输注化疗刺激药物等操作之后，如冲封管的冲洗液量不够或者冲管方式不合适 （需脉冲式冲封管），都可能会使导管出现血栓。

7、患者因素：肿瘤、长期卧床、大手术等患者血液呈高凝状态，血流瘀滞、血管内皮损伤，是血栓发生的高危人群；部分患者理解能力差，缺乏专业指导，担心导管滑脱、断裂，不敢活动置管侧肢体，血液循环减慢，促使血小板、红细胞凝集，增加血栓发生概率。

怎样预防处理？

1、置管后应每日测量患者臂围，对患者皮肤、肢体进行观察，对比肢体肿胀有无扩大，观察血栓处温度、皮肤颜色。确保及时发现血栓先兆并给予处理措施。

输液前对导管是否通畅进行确定，可抽到回血，避免液体将导管内栓子冲进血管，如果出现血块或堵塞，避免强行推注。

2、健康宣教：对患者及家属进行健康教育，告知置管原理、目的、常见并发症以及置管期间注意事项等内容，置管后适量进行肢体主动、被动活动，促进血液循环。

宣教内容：

肩部运动：双侧肩关节做上下耸肩，肩部关节前后移动，伸展双侧手臂抬于胸前，两个动作各 2s。

手臂活动：PICC置管 24 h 以后观察患者能否配合置管侧手臂活动，从手指关节、旋腕、屈肘、肩部运动等关节联合运动锻炼。

通过手臂运动，置管侧手臂肌肉收缩挤压血管，促使上肢静脉压升高，从而加快静脉血液回流，降低血栓发生率。

握拳活动：PICC置管 24 h 以后指导患者置管侧肢体每天做握拳运动，每天 3 次，每次 100 下，握拳时持续 2s。

手指关节：置管侧手指关节五指做缓慢的伸直拉伸，保持 2s，再放松屈曲，保持 2s。

旋腕：使置管侧腕部关节缓慢进行最大张力的掌屈与背屈伸指运动，腕部关节达到最大程度的伸展与屈曲并旋转，两个动作各保持 2s。

屈肘：置管侧肘部关节进行缓慢伸直运动，保证上臂与躯干呈 30～60°，前臂与上臂在一条直线上，保持 2s，再做前臂缓慢屈曲运动，前臂与上臂呈 150～180°，保持 2s。

3、血栓出现后遵医嘱溶栓治疗，叮嘱患者卧床休息时抬高患肢 20°~30°，输液时做好患肢保护，密切观察患者生命体征，禁止患肢按摩及冷、热敷，防止血栓脱落，指导肢体远端可进行轻度活动，以促进血液回流。

4、遵医嘱予华法林、低分子、及利伐沙班抗凝，药物溶栓期间，定期抽血检测患者 D-二聚体查看凝血酶原时间及彩超情况，观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血。观察患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难。

出现血栓需要拔除吗？

1、首先应该观察及辅助检查患者一般情况是否良好，及导管有无临床治疗上是否继续使用的必要性。

临床上患者血管条件差需长期输液治疗或者化疗等需要继续使用 PICC；经济条件较差，及不愿意忍受再次穿刺的痛苦，强烈要求保留的需求。

2、如果发生静脉血栓时，导管功能良好并且仍有治疗需要，则不需要拔除导管，积极治疗血栓同时进行化疗药物等输注，可至治疗结束再行拔管。

3、保留导管期间要定期进行血项及 B 超复查，避免血栓加重甚至脱落造成肺栓塞的风险，保留导管需要告知患者及家属保管的风险并签署知情同意书，确保医患双方的安全。

4、PICC置管后如出现血栓，应积极采取预防措施，医护人员做出准确的判断，辅助检查，避免进一步的加重。置管后应对患者进行有效的活动指导，医患合作共同预防 PICC 血栓的发生。

参考文献：

邓莹，钟筱兰. PICC置管的风险分析与护理研究进展. 国际护理学杂志，2012，31(06):961-963.

曾巧苗，陈文凤. 一例颅底恶性肿瘤患者 PICC置管后血栓形成原因分析及处理. 中国实用护理杂志，2020，36(21):1653-1657.

杜微，陈惠勤，刘梁洁, 等. 外周插入中心导管的血液病患者导管相关血流感染和血栓形成风险. 国际医药卫生导报，2019，25(7):1141-1145.

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