飞检数量超五年总和背后，地方医保监管人员不足遇瓶颈

“当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。” 国家医保局基金监管司副司长谢章澍说。10月22日，《中国医疗保障基金监督管理发展报告》（下称《报告》）对外发布，谢章澍在发言时公布了最新的数据，今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。结合早些时候公布的1至8月追回136.6亿元的数据，9月一个月就追回24亿元，超过了此前的月均（17亿元）追回数额。

“国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，超过了前5年的总和。”谢章澍介绍当下监管思路是，推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等。

三明市医疗保障基金中心工作人员向居民讲解医保基金征缴问题。 新华社资料图

医保基金监管形势复杂，需要引入新技术提高监管能力

欺诈骗保历来是舆论关注的热点事项，今年以来，多起相关案件屡上热搜，国家医保局也多次公开案情，除了由内部举报人曝光的案件外，相当一部分欺诈骗保事件由大数据筛查而出。多位与会嘉宾都认为，当前医保支付压力较大，同时医保基金监管形势复杂，需要引入新技术提高监管能力。

从《报告》的研究结果可以看出当下违法违规使用医保基金的情形较为多样。报告将之分为五大问题，其一是支付问题，包括将不予支付项目纳入医保结算、超限定支付、超许可范围支付等；其二是收费问题，包括重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等；其三是诊疗问题，包括重复检查化验、重复治疗、分解住院、挂床住院、超量用药等；其四是欺诈骗保，包括诱导协助冒名就医或虚假就医、虚构诊疗项目等；其五是伴随新业态出现的新问题，包括DRG/DIP套高病组、互联网医院相关的伪造虚构等。其中，超限定支付、重复收费、套餐式化验检查以及套高病组等问题较为突出。

“骗保的情况确实也时有发生，手段日益隐蔽，”北京市医保局副局长颜冰介绍监管经验时谈到，因为北京医保待遇高，所以存在倒卖药品、冒名就医等情况，医疗机构也存在落实主体责任的问题，如过度诊疗、重复收费、挂床住院、分解住院、虚构服务等。

引发广泛关注的江苏省无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金一案，囊括了多种操作手法。如，以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元。国家医保局还披露，参与造假的人员可拿到提成，中介每介绍1人分50元；参保人员每“住院”1次分200-300元；负责虚假诊疗的医生每单分50-80元，其他医护人员每编造1份检查检验报告分15元。

监管能力不足是医保基金监管突出的瓶颈问题

报告也指，违法违规使用医保基金行为，有医生与患者的主管原因、医院管理层面原因，也有政策制度层面原因。而欺诈骗保与新业态违规行为背后原因，主要是微观个体行为层面趋利动机下的医院/医生创收行为。

谢章澍公布的数据显示，截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。基金监管力度持续加大，也对各地医保部门的监管能力和精力提出要求，监管成本、人员素质等都是当天提到的高频词。

报告2022年对全国医保监管机构的调查显示，行政机关监管部门人员配置数量中，省级实有208人、地市级1767人、县区级9652人。经办机构监管部门的人数分别为306、2709、7829人、专职监管机构实有人数分别为290、824、1402人。但三类机构普遍反映，当前专业人员不足、人员配置不足、信息化支撑不足。与庞大的总人数相比，中位数可能更反映各地的监管力量，以行政机关监管部门为例，中位数分别只为省级6人、地市级3.5人、县区级2人，其中还有95家只有1人。“与所承担的繁重复杂的基金监管任务严重不匹配，可以说，监管能力不足是当前医保基金监管体系中，较为突出的瓶颈问题。”报告写道。

“我们监管的对象无论是重点医疗机构还是参保人员，还是医师药师，少则就数以千计万计，多则数以百万和千万计，面对这样庞大的群体，我们的监管力量显得非常薄弱。”天津市医疗保障基金监督检查所副所长董芳谈到，基金监管对专业性也有较高要求，涉及临床医学、药学、财务等知识。“监管人员这么少的情况下，单靠人防是不够的，所以要加强技防，基础是信息系统的建设和人工智能、生物识别技术等。”她说。

中国社科院经济研究所研究员王震也提到，各类检查手段成本很高，需要耗费大量公共预算，监管成本可能与追回资金相抵消，基金监管的长效机制应嵌入到医保治理体系和治理能力现代化过程中，融入到医保管理的各个环节，要在“查找”问题的同时，更加着重于风险防范。中国劳动学会薪酬福利专业委员会会长、研究员谭中和认为，医保基金监管的数字化转型过程中，不但要关注违规违法行为的变化，还要挖掘背后的行为动机。

采写：南都记者宋承翰 发自北京