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撰文：吕雄
抗血小板药物不耐受是抗血小板治疗中常见的问题之一，是指由于抗血小板药物可能或已经产生的不良反应等，导致患者无法坚持长期服用某种或多种抗血小板药物的情况。
不同患者对同一种抗血小板药物的抗血小板作用反应差异比较大，某些患者在治疗后血小板反应性仍较高（血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），其发生血栓的风险显著增加，即抗血小板药物低反应性人群。
上述这两类患者该如何选择药物呢？
抗血小板药物作用机制及
临床应用[1,2]
目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。已有抗血小板药物的作用机制常常是阻止产生第二信使（如止血栓烷A2），抑制由可溶性激动剂（如P2Y12、PAR1）激活的受体，或者是阻断纤维蛋白原和其他配体与GPIIb/IIIa的结合。
表1：抗血小板药物作用机制及临床应用
抗血小板药物不耐受人群的治疗策略[3]
1.消化道溃疡及出血人群：如果因服用阿司匹林产生反酸、恶心及腹胀等消化道损伤症状，可不停用阿司匹林而给予抑酸药或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，也可改用其他抗血小板药物。
2.脑出血人群：对于之前接受抗血小板治疗的自发性脑出血患者应立即停药，如有必要恢复抗栓治疗时，可于症状改善数天后，优先考虑抗血小板单药治疗，首选出血风险更低的抗血小板药物。
3.其他器官出血人群：
轻微出血和小出血建议持续抗血小板药物治疗；
中度出血尽量使用单药抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y12受体抑制剂，评估安全后可根据情况尽快恢复双重抗血小板治疗（DAPT）；
严重出血考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12受体抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑；
对于持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗。
4.痛风/高尿酸人群：
支架置入术后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在DAPT基础上合用抗痛风药物，或将阿司匹林换为吲哚布芬或西洛他唑；
对于无需DAPT的稳定性冠心病、缺血性卒中或PAD患者，若合并高尿酸血症或痛风，建议优先选择对嘌呤代谢影响小的抗血小板药物，如氯吡格雷、吲哚布芬或西洛他唑；
对于既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。
5.高龄人群：65岁以上动脉粥样硬化缺血性卒中、TIA或PAD患者进行抗血小板治疗时，可以首先选用阿司匹林或氯吡格雷，若患者出血风险较高，可以改用吲哚布芬或西洛他唑。颅内动脉支架置入术后进行DAPT，至术后3~9个月酌情改为SAPT。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。
6.高血压人群：
对于非急性期卒中或TIA高血压患者，建议服用降血压药物，使血压达到目标值后再酌情使用抗血小板药物；
对于皮层下小卒中患者长期使用抗血小板药物，可以考虑血压降到130/80 mmHg以下；
对于有高血压病史，目前血压控制已达标的冠心病、缺血性卒中或外周动脉疾病（PAD）患者，抗血小板药物的选择应根据病情决定，可选出血风险低的抗血小板药物，如吲哚布芬或西洛他唑。
7.肾功能不全人群：
轻中度肾功能不全的患者，推荐阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑；
重度肾功能不全及透析患者，尽量避免使用阿司匹林及替格瑞洛，SAPT方案建议使用吲哚布芬或西洛他唑。
参考文献：
[1]孙双勇,靳京,孔晓华,等。抗血小板药物研究进展及新靶点药物的发现[J].药物评价研究,2021,44(1):9。
[2]稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(002):104-111。
[3]霍勇,王拥军,谷涌泉,等，常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识[J].中华心血管病杂志:网络版,2021(1):13。
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：老豆芽
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