ESC 2024丨霍勇、陈纪言、孙宁玲：畅聊ESC TV会客厅，从2024 ESC新指南看中国实践

*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。

2024年8月30日至9月2日，2024欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦隆重召开，会议期间公布了《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》、《2024 ESC慢性冠状动脉综合征管理指南》、《2024 ESC心房颤动管理指南》和《2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南》四部指南，为临床实践提供了新的指导。为进一步理解最新指南，给中国的临床实践提供指导，POCKETIN携手ESC TV会客厅，特邀北京大学第一医院霍勇教授、广东省人民医院陈纪言教授、北京大学人民医院孙宁玲教授，共同解读指南，从2024 ESC新指南看中国实践。

霍勇教授：深度参与国际交流，将国际进展与中国临床相结合

很高兴与国内的心血管同道们共同参与ESC 2024年会，在参与ESC的三十年中，我们见证了国际心血管疾病领域的进步与发展，也看到了ESC对于欧洲心血管疾病防治和临床实践所起到的巨大推动作用。今年的ESC盛况空前，来自全球的三万余名心血管专家齐聚一堂，也让我们看到了今年ESC的许多亮点。首先，ESC在今年公布了4部指南，以及很多新的临床研究；其次，今年的ESC强调以患者为中心的管理理念，并且在新指南和临床研究中都有所体现，这也提示我们未来要更好的衔接起临床实践和指南，减少二者之间的距离；最后，今年的ESC也让我们看到了以往可能不会特别强调的问题，例如肥胖、代谢以及炎症的干预和治疗，并且在相关指南推荐中也有所体现。

新的指南需要我们进行学习，但也要结合我国的实际情况。在《2024 ESC CCS管理指南》中提到可使用SGLT-2i和GLP-1抑制剂作为减重的药物选择，我认为这其实是一种改善患者代谢的治疗。但要特别强调的是，这需要在中国人群中积累SGLT-2i和GLP-1抑制剂治疗在终点事件改变方面的循证医学证据。此外，《2024 ESC 血压升高和高血压管理指南》提出的血压非升高、血压升高和高血压的分类十分值得学习，但针对血压如何进行管理，还需要结合中国的临床实践。所以，在指南方面我们一方面需要学习欧洲同道，更新循证医学证据，并及时制作指南发布；同时也要结合中国的临床实践来适应中国的人群和中国的临床实际情况。虽然指南用以指导临床实践，但也要考虑到指南和实践的差距。在中国，我们既要学指南、写指南，更重要的是在临床实践中完成指南所提出的要求，这也是过去十几年中，我们国内同道一起推动心血管学科中心建设，从胸痛中心到心衰中心、房颤中心、高血压达标中心，我们应该考虑如何在临床实践中应用好这些优秀的指南，让患者得到更有效的治疗。

最后，作为全球规模最大、水平最高的心血管领域学术会议，ESC吸引了全球专家的关注，很高兴在今年的ESC中看到，在大会入选的4451个摘要中，来自中国的摘要数量位居第一，中国广大同道深度参与到了国际交流中，也希望通过这种交流学习，进一步提高中国的临床实践水平，使广大中国患者得到高水平、标准化的治疗。

陈纪言教授：重新定义CCS，重视INOCA/ANOCA诊疗

《2024 ESC CCS管理指南》在2019版指南的基础上进行了更新，内容十分丰富。首先，新指南对慢性冠脉综合征进行了重新定义，将冠脉从功能到结构的改变，影响冠脉血管或微血管，从而导致心肌缺血的疾病，都称为慢性冠脉综合征。这有别于此前我们对于冠心病的定义，涵盖范围更广，其中包含了INOCA/ANOCA，并指出其并不是良性疾病。但INOCA/ANOCA干预相关的RCT研究较少，未来仍需更多研究进一步了解INOCA/AONCA的治疗。

其次，《2024 ESC CCS管理指南》强调了从初始冠心病分步诊断，到随后的评估与治疗，都有着非常详细的建议与指导。尤其是在治疗方面，新指南指出，在抗血小板治疗策略中，可以将氯吡格雷单药作为抗血小板治疗的方案之一；调脂治疗依然将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为主要目标，1.4 mmol/L，降低50%的目标值没有很大变化；在长期管理中，将减肥作为重点提出，并将SGLT-2i和GLP-1抑制剂作为减重的药物干预选择，此外，也将抗炎治疗作为长期管理的要点之一，并指出低剂量秋水仙碱可作为抗炎治疗的选择之一；在治疗策略制定过程中，强调了以患者为中心的理念。

最后，在血运重建方面和上版指南相比，变化不大，原则上对于复杂病变、心功能差、合并糖尿病的患者倾向于外科搭桥手术；而对于手术风险不高的患者，可以考虑PCI作为外科搭桥的替代方式。总而言之，新版指南的内容丰富，值得广大临床医师好好学习消化，将指南真正应用到临床实践中。

孙宁玲教授：提出血压升高新理念，以事件风险指导高血压治疗

今年ESC公布了《2024 ESC 血压升高和高血压管理指南》，这是继2023年ESH高血压指南发布后的最新版高血压管理的国际指南。《2024 ESC 血压升高和高血压管理指南》对高血压的分类更加简单明了，分为血压非升高、血压升高和高血压三类。血压非升高的定义是小于120/70 mmHg；血压升高的定义是120-139/70-89 mmHg；高血压的定义是140/90 mmHg及以上。新指南一共有57个新的推荐和建议，其中72%是一类推荐，62%的推荐采用的是A类证据，因此，新指南是充分基于循证医学证据，做出了这样的分类和相关推荐。应该说新指南提出的血压升高的概念和我国指南提出的血压正常高值的概念相似，而之所以此次更新为血压升高这一单独分类，一方面，是为了进一步警示医患双方，重视这一类人群的管理；另一方面，是因为血压升高的患者，其实也伴随着风险的增加。相关循证医学证据显示，对于血压升高人群，随着血压水平的上升，临床事件的发生风险也越高；SPRINT研究以及中国的ESPRIT研究都显示，将血压降到正常范围，能为患者带来更多获益，这也是本次指南提出血压升高这一概念的原因。

对于血压升高患者需要进行管理，但是否需要治疗？新指南提出了四步法，即首先看是否存在心血管疾病；第二，预测患者十年心血管事件风险，使用SCORE2（老年人使用SCORE2-OP）评分进行评估，10分以上患者，考虑进行干预；第三，观察是否合并性别相关的疾病；第四，进行实验室检查判断心血管事件风险，如C反应蛋白、颈动脉内膜厚度等。如果在四步法的过程中出现阳性结果，需要进行1-3个月的生活方式干预，随后若血压水平还在130 mmHg以上，则需要开始进行治疗。血压目标值方面，新指南建议只要患者能够耐受，血压应控制在120-129 mmHg范围内；对于65岁以上的老年患者，130-139 mmHg范围内也是可以接受的。因此，可以看出，新指南对于高血压的治疗建议主要是基于心血管事件风险，而不是血压水平。治疗目标也不仅仅是140 mmHg以下，而是两步走，如果患者血压水平在140 mmHg以上，则首先降到140 mmHg，再降到130 mmHg以下，所有患者都基于风险来进行治疗。对于部分特殊患者，如衰弱、年龄大于85岁、预期寿命在3年内的患者，可以进行个体化治疗。

在高血压药物治疗方面，新指南提出5类药物，包括ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂，都可以作为基础的治疗药物；但一线治疗药物仅包括四种，不含β受体阻滞剂。新指南也提出，在一些心率快的冠心病患者中，应该使用β受体阻滞剂。本次指南推荐的药物主要是基于循证医学证据中对临床终点事件的作用，而β受体阻滞剂在此方面的循证证据较少，但我们也可以看到，在ESC上发布的一项复方制剂的临床研究中，加用β受体阻滞剂可使难治性高血压患者的血压显著减低。交感神经兴奋作为高血压的机制之一，临床实践中不能完全否定β受体阻滞剂的作用，依然需要正确看待β受体阻滞剂的应用。

最后，在血压监测方面，除了将诊室血压作为诊断的标准之外，诊室外血压，即动态血压和家庭血压测量也作为诊断高血压的条件之一，同时新指南建议最好选用可上传血压数据的血压计进行测量。总的来说，指南更新有很多值得学习的内容，但也要根据我国实际情况来综合考虑如何应用。

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