医保费用怎么报销？如何计算报销金额？

很多小伙伴在问，医保费用到底是如何报销的？按照报销比例来算，报销下来的实际金额为什么不对呢？又该如何计算？今天和金柚网一起来搞清楚→

如何计算医保报销金额？

基本医保报销公式

报销金额=（费用总额－起付标准－全自费－个人首先自付）×报销比例

01起付线

起付线也称“起付标准”，是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。在起付线以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

02封顶线

封顶线是医保基金的“最高支付额度”，即参保人在一个自然年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。超出最高限额的医疗费用，医疗保险基金也不予支付。

03全自费
在医保目录外的医疗费用无法报销，需要全自费。如减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。

04个人首先自付

如医保药品目录内的乙类药，需要个人先行自付10%或14%，剩下的部分再按基本医疗保险规定的报销比例报销。

05报销比例

医疗保险主张“保而不包”，对于产生的诊疗费用，会按照相应的比例进行报销。

以成都市为例，张哥今年36岁，以灵活就业人员身份参加的成都市城镇职工基本医疗保险，正常享受医保待遇，因生病在成都市某二级医院住院就医。
张哥本次住院，医疗费用总额为8400元，其中全自费费用为1000元，个人首先自付费用为500元。
根据成都市城镇职工基本医疗保险住院报销标准，二级医院的起付标准为400元，张哥在49岁以下，报销比例为90%。
按医保报销公式：（8400元－400元－1000元－500元）×90%=5850元
张哥本次住院医疗费用总额为8400元。通过计算可以得出，城镇职工基本医疗保险为张哥统筹报销5850元，个人支付2550元。

如果是城乡居民基本医疗保险，报销公式也是一样的，只是起付线、报销比例等略有差异。

此外，除了基本医疗保险，我们还有城乡居民大病保险和大病医疗互助补充保险，合规医疗费用符合其报销标准的话，报销的金额还会更高。

什么是医保目录？

我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报销范围（医保政策范围内费用）和不可报销范围（医保政策范围外费用）。可报销费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用不能使用医保报销。

在医保目录内的费用才能报销，那什么是医保目录？

一、药品目录

甲类药：治疗必需的、价格便宜、治疗效果好的药全额纳入报销范围，之后按规定的报销比例报销。

乙类药：根据病情选择使用、治疗效果好、价格适中的药。需要个人自付10%或14%，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

目录外药品（又称为丙类药或全自费药）：因价格昂贵、治疗范围等原因没有纳入医保药品目录。如部分高价的靶向药、罕见病治疗药、减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。

一句话总结：甲类药全额纳入报销，乙类药部分纳入报销，目录外药品则不能报销。

二、诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

三、医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

哪里可以查询药品目录呢？

在【国家医保局】公众号底部菜单栏-“微服务-国家医保药品目录查询”就可以查询药品目录了。

医保实际报销金额，为什么比自己算的低？

案例一：李大爷是一名退休职工，假如他在本地一级医疗机构可以享受92％的报销比例，很多参保人所理解的【最终需要个人支付的费用】＝【总费用×（100％-92％）】，并不准确。

实际上，【最终需要个人支付的费用】＝【医保目录外的自费费用】＋【可报销费用中的不可报部分】+【可报销费用中可报部分×（100％-92％）】。

发生的总医疗费用，可能并不全在医保目录内，而不在医保目录内的部分，也就不能算进报销范围里了。

案例二：在职职工小张在三级医院住院治疗，共花费10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用4万元（自付比例为10%），医保目录外费用1万元（不可报销费用），医保报销比例为86%，起付线800元。

医保可报销的费用：

50000*86%+(40000-800)*（1-10%）*86%=73340.8元。

医保不能报销的费用：

100000-73340.8=26659.2元

由上可见，实际报销比例为73%（73340.8/100000）左右，会比政策规定86%报销比例要低一些。

实际报销比例低于政策范围内报销比例，受哪些因素影响？

以住院为例，一是住院治疗期间，医生开具的药品、治疗项目不在医保三大目录范围内，需要自己支付这部分费用。二是根据医保报销政策，住院报销设有起付线， 起付线以上的费用才能进入医保报销。三是部分药品、治疗项目的费用需要自己先负担一部分， 剩余部分才能按比例报销。

另外，异地就医、是否使用集中带量采购在本地的中选药品也会影响医保实际报销比例。