“重症肺炎”合并严重贫血，肺泡灌洗液细胞形态学检查助确诊

作者 | 唐露平

单位 | 岳阳市人民医院

前 言

特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）是一种多见于儿童的反复弥漫性肺泡出血性疾病，典型三联征是反复咯血、缺铁性贫血、胸部影像学示弥漫性肺部浸润。但实际只有部分患者具备三联征，有的患者肺部症状极其不明显、也有 1/3 患者无咯血表现，特别是有的婴幼儿还不会咯血，仅表现为贫血，因此，很容易引起误诊和延误诊断。痰、胃液或支气管肺泡灌洗液中找到含有含铁血黄素的巨噬细胞对本病的诊断具有重要意义。

在诊断该病之前，需行免疫血清学检查等排除其他引起弥漫性肺泡出血的疾病，如 ANCA 相关性血管炎、系统性红斑狼疮、肺出血－肾炎综合征等。

案例经过

患者，女，4岁，因咽痛7天，咳嗽、腹痛2天入院。咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳，2-3声/次，咳时少许痰鸣，腹痛为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，剧烈咳嗽时腹痛明显。

既往体健。查体：T 36.5℃，P 135次/分，R 45次/分，WT 16.5kg，SPO2 88%（未吸氧），BP 98/58mmHg。神清，精神欠佳，双侧颈部扪及数个黄豆大小淋巴结，活动可，无明显触痛。皮肤无皮疹、出血点，颜面苍白，睑结膜、口唇欠红润，甲床苍白，咽部充血，双扁桃体II°肿大充血，无脓点及疱疹，颈软，胸骨无压痛，呼吸浅快，无明显吸气三凹征，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，余无异常。

入院血常规示：WBC 17.0×109/L，N% 71.8%、L% 17.3%，RBC 2.94×1012/L，HB 70g/L、PLT 784×109/L，CRP 7.37mg/L，SAA 8.89mg/L。

CT示：双肺见多发斑片状密度增高影，边缘模糊，以胸膜下区分布为主，部分实变(双肺上叶明显)，心影不大，心腔内密度减低，胸腔内未见明显积液征。

考虑:感染?肺含铁血黄素沉积 ? 见图1

图1 患者肺部CT影像学检查结果

入院诊断:1.贫血查因：1.1.弥漫性肺泡出血综合征？，1.2.急性白血病？1.3.地中海贫血？重症肺炎？

入院后完善相关检查:

血清铁蛋白17.70ng/mL, 铁2.7umol/L↓，不饱和铁结合力58.0umol/L↑，转铁蛋白饱和度4.4%↓,地中海贫血基因正常，叶酸、维生素B12测定正常，骨髓涂片示增生活跃骨髓象，有缺铁因素，请结合贫血相关检查进一步诊断,基本可排除血液系统疾病及地贫导致的贫血。

直接抗人球蛋白(Coombs)IgG阳性（1+）,直接抗人球蛋白（IgG+C3）阳性（1+）,直接抗人球蛋白(Coombs)C3阳性（1+）,但多次复查肝功能未见黄疸，且溶贫七项结果正常，溶血性贫血基本可排除。

结合患儿的病史: 急性起病，贫血、血清铁下降、咳嗽、腹痛、气促，肺部CT示肺部CT示双肺多发斑片状影,患者贫血考虑弥漫性肺泡出血综合征可能性大。

肺泡灌洗液细胞形态学检查见大部分巨噬细胞吞噬棕黄色或棕褐色颗粒，疑似含铁血黄素细胞（图2）；涂片铁染色证实，含铁血黄素细胞占巨噬细胞的84%(图3)，证实了肺泡内出血。

图2 BALF涂片瑞-染色，可见大部分巨噬细胞吞噬棕黄色或棕褐色颗粒（1000X）

图3 BALF涂片铁染色，可见巨噬细胞内有蓝色铁颗粒（1000X）

综合病史、体格检查、影像学特征及实验室检查，患儿弥漫性肺泡出血（DAH）诊断明确。为明确病因，进一步完善了其他实验室检查，排除了其他继发性因素，如肿瘤、结核、自身免疫性疾病、凝血功能异常、心源性疾病、感染等所致肺泡出血，考虑特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）的可能性极大。入院后，予糖皮质激素抗炎治疗后患者症状明显好转，一周后复查胸部CT提示肺部渗出明显吸收,遂改为口服泼尼松 30 mg /d，出院门诊随访，4周后视复诊情况调整激素用量。

案例分析

弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage, DAH）是由不同原因导致以肺泡微血管损害，肺微血管的血液进入肺泡，渗出到肺泡中的红细胞2-3天后被巨噬细胞吞噬，形成含铁血黄素巨噬细胞的临床综合征,既往又称为肺含铁血黄素沉着症。主要特征为呼吸困难、咯血、血红蛋白进行性降低和影像学可见弥漫性肺部浸润影，但也有许多患者可不伴有咯血症状。

弥漫性肺泡出血（DAH）病因广泛，凡能引起肺泡 - 毛细血管基底膜损伤的疾病均可能发生 DAH。临床常见的病因有：特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）、 免疫相关性疾病、心血管疾病、感染、凝血功能障碍、药物中毒（丙硫氧嘧啶）、杀虫剂等。

此患儿既往体健，无哮喘遗传史及过敏史，无心脏病史，本次入院后影像学检查心脏方面未见异常，,且近期无毒物药物接触史,入院后的凝血功能结果均无异常,基本可排除感染以外的非免疫性因素。

因DAH 的患者常有发热、咯血、咳嗽、气促等症状，影像学表现为弥漫性肺部浸润影，不具有特征性，极易与肺部感染性疾病相混淆，两者也可合并出现，因此不易区分。

此患儿有咽痛、双扁桃体肿大、咳嗽、呼吸浅快等症状，双肺呼吸音粗，但未闻及干湿罗音，无发热、咯血、胸痛、发绀症状；，入院时血气分析示低氧血症，CT示双肺多发斑片状密度增高影，考虑感染?肺含铁血黄素沉积 ?，炎性指标结果为WBC 17.0×109/L，N%71.8%，CRP 7.37mg/L，SAA 8.89mg/L，ESR 57.00Mmm/h，PCT 0.12ng/mL；相关病原体检查：结核抗体阴性，肺炎支原体滴度1:40阴性，输血前常规正常，痰培养阴性，呼吸道病原体靶向检查95项示化脓性链球菌感染、流感嗜血杆菌感染、卡他莫拉菌感染。

通过与临床医生沟通，认为该患儿虽有病原学检出依据，但该患者的发病时间及呼吸道症状与影像学表现的严重程度不相符，更倾向于弥漫性肺泡出血合并肺部感染。

有研究表明支气管肺泡灌洗液中含铁血黄素细胞比例达36%强烈提示肺含铁血黄素沉着征，本病例肺泡灌洗液中含铁血黄素细胞占巨噬细胞的84%，考虑特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）引起的弥漫性肺泡出血的可能性大，但需要与自身免疫相关性疾病进行区分，如系统性红斑狼疮（SLE）、特发性类风湿性关节炎、ANCA相关性血管炎（ AAV）、肺出血肾炎综合征、Wegener’s 肉芽肿、过敏性紫癜等；

此类疾病常多系统受累，易累及肺脏和肾脏的小血管，常有皮疹、发热、贫血、血尿、蛋白尿、肾功能损伤、关节痛等症状，尿常规、肾功能、血清学检查如补体、自身抗体谱、ANCA、抗基底膜抗体和抗磷脂抗体等常有提示意义。

为明确病因，进一步完善了尿常规、肾功能、 ASO、RF、补体、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），红斑狼疮抗体谱、抗核抗体、ANCA两项、抗心磷脂抗体(ACA) 、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体、抗蛋白酶3(PR3)抗体等检查，其结果均为阴性或在参考范围内，自身免疫相关性疾病暂不考虑。

知识拓展

特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）是一组病因不明的间歇性、弥漫性肺泡毛细血管出血性疾病，主要见于儿童，属于临床罕见的肺部疾病。其特点是反复的、肺毛细血管出血，导致肺泡中出现大量的含铁血黄素沉着及缺铁性贫血。典型三联征是反复咯血、缺铁性贫血、胸部影像学示弥漫性肺部浸润。

临床上典型三联征较少见，且均可成为首发表现。既往报道 IPH 患者诊断时典型三联征仅占 15%~26%。法国1项临床研究表明，IPH 患儿在诊断时最常见的是贫血( 64%) 、气促( 68%) ，而咯血仅 50%发生于小儿。咯血少见与小儿不会咳痰，习惯性吞咽痰液有关。

IPH的发病原因未明。目前认为可能与遗传基因、自身免疫、过敏、环境等有关。自身免疫机制在发病中较受认可，其支持点有: ( 1) 糖皮质激素等免疫抑制剂对急性肺出血发作治疗有效。( 2) IPH诊断时或随访过程中发现合并自身免疫性疾病，如乳糜泄、肾小球肾炎、风湿性关节炎、IgA 缺乏、特发性幼年型关节炎等。有研究表明，存活 10年以上的 IPH 患者中约 1 /4 发生自身免疫性疾病 ( 3) 部分患儿存在阳性的自身免疫性抗体。故需随访监测自身免疫性疾病相关表现 及指标，有助于及时调整治疗方案。

IPH 是排除性诊断，主要分为两个方面:( 1)首先是寻找弥漫性肺泡出血的证据，包括临床有咯血、贫血表现，影像学显示的局限性或弥漫性肺浸润 ，痰、胃液或支气管肺泡灌洗液中找到含有含铁血黄素的巨噬细胞; ( 2)通过血清学检查、器械等相关检查及肺组织活检等排除其他引起弥漫性肺泡出血的疾病，如血管性疾病和自身免疫系统疾病等。

肺活检是 IPH 诊断的金标准，见肺泡中存在完整红细胞、大量含铁血黄素细胞，同时排除其他病理征象如免疫沉积、毛细血管炎、血管炎、肉芽肿、肿瘤等。而在临床实践中常根据免疫相关血清学检查排除免疫相关性疾病，故肺活检在诊断上的价值并不高，并且该操作为侵入性，有出血风险，多数患儿在诊断时 难以耐受，且多数医院没有熟练掌握儿童操作技巧，所以小儿诊断时常未行肺活检检查。

肺含铁血黄素沉着症主要依赖于激素治疗，病情急性发作时，可根据病情予以静脉或口服中高剂量的糖皮质激素。随着症状逐渐缓解，可逐渐减少用药量，直到过渡到小剂量口服药物治疗。若用药后症状改善不明显，可在医生指导下加用或更换免疫抑制剂治疗。

同时，还要根据患者的症状进行对症治疗。例如，给予患者吸氧以恢复通气，给予患者抗生素以预防感染，给予贫血者输血及口服铁剂治疗，这样可有效加快病情的恢复进程。肺含铁血黄素沉着症的患者需要进行综合治疗才能快点康复。但以目前的医学水平，肺含铁血黄素沉着症只能做到消除症状、预防疾病再发，彻底根治的可能性不大。

总 结

当我们镜下看到大量含不明颗粒的巨噬细胞时，尤其是棕黄色、黄褐色、黑褐色颗粒物时，我们要高度怀疑它是否为含铁血黄素细胞，并要做Fe染色来与“尘细胞”进行鉴别。特别对于儿童患者，应想到特发性肺含铁血黄沉着症的可能。

BALF 的细胞形态学检查在感染性肺疾病、间质性肺疾病、肺部肿瘤及其他肺部疾病的临床诊断、鉴别诊断及疗效观察中起着重要作用，应引起各实验室的重视。

专家点评

黎春兰 岳阳市人民医院检验科主任技师

BALF 的细胞形态学检查在呼吸系统疾病， 尤其是下呼吸道疾病的诊断、疗效观察、临床治疗、预后判断及发病机制研究等方面有着重要的意义。很遗憾的是目前很多医院，甚至有些大型的综合医院，都缺少体液细胞学的工作人员。每个有需求的医院，都应该加强培训体液细胞形态学工作人员，提高工作质量，满足临床需求，更好的服务患者，创造良好的社会效益。

参考文献：

[1]《儿童弥漫性肺泡出血》 蒋廷 李渠北　中国当代儿科杂志第 21 卷 第 9 期 2019 年 9 月

[2]《儿童特发性肺含铁血黄素沉着症研究进展》蒋婷婷 文飞球 于洁 儿科药学杂志 2019 年第 25 卷第 9 期

[3]《特发性肺含铁血黄素沉积症1例报告并文献复习》刘家莉，柯 华 黑龙江医学 2023年9月25日 第47卷 第18期

[4]《特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断与治疗》高苏苏，于文成 医学信息 2018 年 9 月第 31 卷第 17 期

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼