王会 | 为什么全国上下医疗投入如此巨大，老百姓还没有获得感？——对于当前慢性病诊疗体系的反思

王会

上海社会科学院社会学研究所助理研究员

武汉大学中国乡村治理研究中心研究人员

（首发腾讯新闻@新乡土）

一、低保户、五保户把乡镇卫生院当养老院，整月整年住那里

表叔是个热心的爱聊天也爱操心公共事务的人。近几年，表叔承包了乡镇卫生院的卫生清洁工作，雇了几个老家的人，他负责搞管理。

今年过年找他聊天，他痛心的说每天最大最多的垃圾就是煎好的一包一包的药，还有很多中成药，都没人吃。常年在乡镇卫生院工作，表叔对这里就很熟悉了解。近两年，乡镇卫生院不少医生收入过万，而其创收就从开药上来。而乡镇卫生院的主要“客户”就是村里的低保户和五保户。根据当前农村医保政策，低保户、五保户住院可以报销大部分费用。就这样，低保户、五保户就把乡镇卫生院当成了自己的家。

“明明不用住院，卫生院的医生会劝说如果住院可以报销多少多少，开的可能是住三天、五天，到日子了，又说还没好，起码就住个一周到十天。这十天住完了，过几天就再来住院。”

“五保户、低保户会根据报销的政策，医生也会告诉你怎么住院能报销最大化，到日子了办个出院，马上再又入院。其实老年人都有身体不好的问题，哪里不舒服这里痛那里难受都是很正常的事，很多都是些治不好的问题，因为能报销，通过运作一下几乎都不需要花钱，乡镇卫生院就成了他们的家，就当养老院了。”

“村里人现在都觉得低保户、五保户过得好，都没他们活得潇洒。又有低保费，住院连吃饭都是公家的，空调、被子啥都有，都有人洗得干干净净，床铺都有人铺，在医院逍遥自在。回家没人聊天，在医院走廊里随时都有人说话、聊天。在家出事了没人知道，死了都不一定有人发现，在医院几乎二十四小时都有护士看护。”

“医院想方设法把病人弄进来，然后就想方设法让他们多住院。住下来就是多开药，药不管有用没用，只要能报销，都写上去。最经常的就是开一大堆中成药，煎的好好的药都扔垃圾桶，每天垃圾桶垃圾都特别重，都是没吃的药，都是好好的整整的一包一包，我们去给他们收垃圾。”

“乡镇卫生院的医生医疗水平没那么高，年轻人都不会选择在乡镇卫生院看，中老年人身体不舒服要么去大的医院看，要么就自己扛着，在乡镇卫生院看病花钱就不大乐意。低保户、五保户可以报销大部分，乡镇一百多号床位常年都是满的，低保户、五保户最多。“

“还有检查多得不得了，不必要的检查都要开一大堆。乡镇卫生院原来是县医院的分院，后来承包给私人，现在很多政策的初衷是好的，到下面落实都歪了，措施不好。”表叔继续分析说：“现状所有服务性质的行业都有一个指标（都按照指标考核），为了这个指标，医生要开多少药，城管要罚多少款，开的药多，罚的款多指标就上去了。”

医保政策的泛福利化是个很大的问题，贺雪峰、桂华、田孟在几篇文章中作出过深入的分析。其实，不仅仅是低保户、五保户动辄住院，开大量的药。现在很多疾病，明明不需要住院，为了报销为了创收都要住院，明明很多药效果很差，也大量的生产大量的开给病人。尤其是慢性疑难病症以及老龄化、生活方式变迁带来的各种慢性病开始普及，因为慢性病治疗存在一个巨大的模糊地带，这就造成过度开药、过度医疗的泛滥。无论是医保卡买的药，还是医院医生开的药，很多买来就是扔掉。每个家庭都感到医疗负担重，从国家到社会到每个家庭都觉得在医疗上投入无比大，而老百姓却没有获得感。

二、连条件还不错的表叔都不愿交医保了

还让表叔很头疼的就是交医保，一年一个人交380元，五口之家就要交近2000元。表叔算了笔账，2000元对普通收入的农户来说不是小数目，每年都要交近2000元，几年累计下来就是上万元，就是一个巨大的负担。交医保是为了抵御疾病的风险，一旦得病要住院可以报销。过去交的费用不多，一个人只要几十元钱，一家几口人也就几百块钱。对普通收入的农户来说，用几百块钱来抵御疾病风险是可以接受的。如果连续几年交费，每年两千元，而几年里没人生病住院，对农户个体来说就确实是一项很大的无效的支出。不少人就宁愿选择抗两年，到感觉到身体不舒服了再交医保。

表叔家的条件在当地农村算中上游，三个孩子都读了大学，两个女儿在小学当老师，儿子研究生毕业在省城工作。表叔两口子也一直在外承包一些小项目有还不错的收入。这样的家庭在农村都不愿交医保，一个主要的原因当然就是医保费用太高。“医保比过去的农业税还要难收，比过去的农业税负担还重。”一方面是嫌医保费太高不想交不愿交，另一方面又不敢不交，万一家里有个大病，那是几乎任何一个农村家庭都难以承受的。村干部收医保费，现在要挨家挨户磨，挨家挨户谈，有的开始不想交，做做工作也就做通了。也有的就是要扛过这一年，明年或后年再交，毕竟省两年就可以省个三轮电动车的钱。还有的村干部反复去做工作做不通，跟村干部打起来的。

农民情愿扛着也不愿交医保还有个很重要的原因，就是发现即使得了大病去医院，医院也不一定有很好的方法医治。“有些农户反复做工作还不肯交不仅仅是医保费用高，还有个很大的原因是得了大病住院也很难治好。小病不用住院，吃药、挂水就能好了，怕就怕那些慢性病，心脑血管病、肿瘤、癌症，得了这样的问题，即使住院也很难治好。开刀切除效果好能管个几年，有很多开刀切除几个月人就没了，有的人家现在就是赌，我赌今年不会得大病，就不交医保，明年再交。”农民的这个想法不无道理，这与当前农村的各种慢性疑难疾病的增多有关，糖尿病、心脑血管疾病、三高、肿瘤癌症成为农村常见的大病。“就是得了大病去医院也是受罪，有几千块钱不如吃些好的。”农民的这个想法当然有其根据，交谈中他们会列举很多身边的案例，谁谁谁得了肠癌后开刀没几个月或者没几年就死了，谁谁谁得了肝癌、肺癌做手术放疗化疗最后死得很痛苦。“真的得了大病去医院住院开刀的，只有那些乳腺癌的或者结节的开刀后能活年数长的。多数肿瘤癌症都是花了几十万，报销了十几万，最后还是人财两空。”

这里列举几个村里今年村民讨论最多也是刚发生的几个案例：

英奶奶，65岁，卵巢癌。

英奶奶老伴走得早，有三个儿子，老大、老三都混得不错，在省城上班，老二在村里。英奶奶跟小儿子家过，跟儿媳妇和孙女一起住县城。和儿媳妇的关系非常好，如同母女，儿媳妇是我的小学同学所以很了解。英奶奶经常腰疼、腿疼，儿媳妇都给她捶，在当地是难得的佳话。今年查出卵巢癌后，如何治疗家里起过争执，小儿媳妇学过一点中医，认为应当保守治疗，其他都认为要听医生的进行手术和放疗化疗。最后家里选择手术放疗化疗，住院期间多数时间是三个儿媳妇轮流照看，主要是小儿媳妇，因为三个儿子都要上班。化疗几次效果并不好，效果不好就采取靶向药，开始似乎有效果，靶向药用几次后，又回到了原点。因为长期化疗放疗，英奶奶严重骨质疏松，中间一次摔跤腿跌断了，又住院。一段时间后又回到家里卧床，吃喝拉撒小儿媳妇照顾。卧床一段时间后身体又严重不适，再次入院，检查后医生叫继续放疗化疗，这次放疗化疗身上插了很多管子，靠流食。这次在医院一家人起了很大的冲突，儿子们都认为现在条件都不错了，应该继续按照医院的方案放疗化疗。小儿媳妇认为英奶奶身体已经经不起放疗化疗，插管很痛苦不如回家。英奶奶当时身体已经非常虚弱，要求拔管，小儿媳妇痛哭流涕认为觉得这样治疗就不如不治。最后还是继续放疗化疗，没两周英奶奶就走了。一年多时间花了三十多万，报销了十多万，其中一些是照顾病人的花费，三个儿子平摊经济上倒不是什么压力……

二猴，55岁，肠癌。

二猴两个女儿，大女儿出嫁到外省了很少回来，小女儿26岁未结婚。二猴两个女儿没什么压力，喜欢喝酒也喜欢赌博，经常熬夜。夫妻也经常吵架打架，后来妻子到省城做保姆，没几年就跟二猴离婚跟了一个年龄大的男人结婚了。二猴得肠癌后，做了切除手术，放疗化疗一段时间后，癌症几项指标都降下来了后回到家里。有段时间要从肚脐眼掏大便，小女儿嗓门浅整天呕吐。二猴的老婆知道后二话不说回来照顾。按照医生当时的说法“手术非常成功”，“癌症指标也都降下来了”。不过二猴回来半年不到就死了，大家都说是死于并发症，说是“肠子做了手术很难长好，时间长了就漏，肚子里都是大便”。

小马，30岁，肠癌。

小马是小学老师，孩子4岁。小马没想过自己会得这个问题，平时就是偶尔小腹胀痛，其它没什么不舒服得地方。小马认为得癌很可能是因为爱吃辣，经常去县城吃烧烤，还会买小店的辣条吃。开始肚子不舒服在县医院检查当作盆腔积液治疗了半年，后面到省城大医院检查就是肠癌，确诊后小马一家人就决定到全国最好的肿瘤医院治疗，要么去北京要么去上海。后来找到了复旦肿瘤医院，确诊的结果是肠癌转移卵巢、子宫和腹膜。第一次手术做了一个小时，肠切除一段，左侧暖巢和腹膜切除，“手术非常成功”，并且化疗了十来次后，癌症五项指标全部降下来，癌胚抗原由40降低到5，且小马回家后能吃能睡，每天还散步锻炼身体。这被看作是治愈的象征。大家也都感到高兴，认为是小马年轻能扛得住化疗所以见效。每次去上海，要么开车，要么高铁很折腾。医生也建议既然指标都下降了就维持治疗即可。后面几次小马就在省城医院维持治疗，定期到上海做检查。没过两个月，小马又感觉右侧暖巢有硬块，再次到复旦肿瘤医院检查，这次检查，癌细胞转移到右侧卵巢、附件、子宫。年前几年需要立马做手术，因为复旦肿瘤医院没有床位，安排在岳阳医院手术。这次手术足足做了四个小时，手术的口子有大腿那么长。几个月时间花了四十多万，其中报销了十多万。过年的时候，小马刚好赶上回家过年，她说感觉到如果这次再有转移，就很难支撑下去了……

大昌，47岁，肝癌。

大昌人高马大，年轻的时候长期在外地做生意，养珍珠赚到了不少钱，手头少说有大几百万。做生意应酬多，经常晚上喝酒吃饭。前几年大昌肝上长了瘤子，最近连续三四年每年都去上海做一次瘤子的切除手术。今年再查就是肝癌。大昌有钱，在上海最好的几家医院都看了，最后也是放疗化疗，用的最好的药。村里大昌的好友要去看大昌，都被拒绝，最后一次大昌说自己赚那么多钱有什么用，浑身插管，人不像人鬼不像鬼。后来大昌主动放弃治疗，在一个海滩边上度过了人生的最后时光。

三、慢性病在普及，而慢性病治疗存在一个巨大的模糊地带，带来巨大的医疗投入

过去农村的慢性病很少，近些年来，随着生活方式、饮食结构的转变以及老龄化等，农村慢性病问题越来越突出。慢性病问题不同于急症，并非通过一次手术或者挂几次水输几次液就能解决，慢性病的调理是一个长期的过程，这就给慢性病的治疗留下了一个很大的空间，没有一个确定的治疗方案，这就带来一个巨大的模糊地带。在慢性病还不严重的时候，只要能报销，患者就可以选择长期住院，医生就可以选择多开药。各种中成药、煎药反正吃不死人，患者吃了没效果就扔掉。但因为患者想住院报销，医生想开药拿提成，医患之间达成了一种默契，那就是患者知道开那么多药回去也是扔，但还是接受。医生为了业绩，也是大量开药。这就造成了医疗资源的极大浪费，造成整体的医疗负担不断加重。当然还有各种检查，这些慢性病的突出特点就是浑身哪里都不舒服，血液检查、核磁共振、CT等等各种检查完了后，只要没达到手术指标，就还是不断的随访和定期检查。这是慢性病还不严重的一个治疗情况。

当慢性病发展得较为严重的时候，一般是结节长大或者发生病变、癌变，需要手术治疗。可问题是这种慢性病是几年甚至几十年发展而成，怎么可能通过一次手术切除就能解决问题呢？如果发现的很早，患者又较为年轻，手术治疗效果还不错。但多数都不是这种情况。多数的情况是长期发展的慢性病，做完手术后并未解决患者根本问题而没过几年就发生复发的情况，还有不少发现了就已经是癌症，这时候因为中国的家庭伦理和医疗伦理，大多数家庭都选择手术以及放疗化疗，即使掏空家里的钱也要治疗。这种情况实际上已经相当普遍。肿瘤癌症当前的发病率非常之高，而大多数家庭倾家荡产也要治疗。治疗费用投入巨大，只要是癌症，花十万、二十万都是正常，多的要花四、五十万。即使国家报销一半以上，农民家庭的医疗负担还是难以承受。

事实上，不仅是农民家庭难以承受这种医疗负担，地方政府和国家都难以承受。医疗进入一个怪圈，医疗负担巨大，医疗效果巨差，农民无法承受，地方政府和国家都难以承受。原因何在？原因在前文的描述中可见端倪。笔者认为最主要的原因是当前慢性病问题成为普遍问题，用西医的方案治疗慢性病，犯了医疗方向的根本的错误。拿西医的治疗方案对当前各种慢性疑难杂症、重症，不仅难以解决问题，还必然带来医疗负担的无比加重。这方面对西医的反思西方发达国家已经有很多，如《无效的医疗》等著作。我们国家最近几年也越发意识到这个问题，出台了若干相关文件，今年的春晚有多个节目也多次提到了中医，但在基层还看不到什么实质的改变。众所周知，中医治未病，西医治已病。三高问题以及结节、肿瘤癌症这些问题都不是一天两天、一年两年发展起来，是很多年累积成疾。如果地方有好的民间中医，患者可以通过生活方式改变以及日常的调理得以缓解改善。而当前，好的民间中医越来越少，一些医术并不高明的医生只知道给患者开一大堆吃不好也吃不死的中成药。

四、不少民间中医因为没有行医资格证治病提心吊胆

与此同时，一些年纪大的民间中医因为没有行医资格证，即使医术高明在当地广为流传，但也常常被地方势力干扰，甚至在疫情期间多地都发生民间中医被地方政府抓起来的事情，当地老百姓极为愤闷。当然不排除有不少鱼目混珠的江湖郎中在民间行骗。不过，当前确实有一些真正对患者负责，为当地老百姓所认可的民间中医，在行医时还要提心吊胆。

这里当然没有贬低西医的意思，西医或擅长急症、传染病以及外科手术等，西医能够发现细菌、病毒以及一些量化的指标，在一些检查的手段和仪器设备上也似乎更为先进，但并不高明。因为得来的一些量化的数字是静态的，孤立的，并未将人体看作一个整体，头疼医头，脚痛医脚。梁漱溟先生在《中国文化的命运》中分析的颇为深入，“现在西医对生命认识不足，实其大短。因其比较看人为各部机关所合成，故其治病几与修理机器相近。”“西医无论如何解剖，但其所看到的仍是生命活动剩下的痕迹，而非生命活动的本身，无法由其去推论其变化。在解剖上，无论用怎样精致的显微镜，结果所见仍是粗浅的；无论用如何最高等的工夫，结果所产生的观念亦终是想像的，而非整个一体的生命。”

这在现实中很容易观察和印证。笔者今年身边有两个肠癌患者，一个30岁是远房的表妹，一个58岁是认识的朋友，分别在3月份和8月份做了肠癌手术，手术后分别化疗，两人“手术都非常成功”，多次化疗后癌症五项指标也全部降下来，这在医院已经被看作治愈的象征，家人也都感到喜出望外。尤其是这个30岁的表妹，第一次手术以及放疗化疗后效果非常好，能吃能喝，精神也很好。但很快在12月份又开始转移，第二次手术做了四个小时，然后继续放疗化疗。表妹十分坚强但表示已经很难再坚持下去。58岁的这个朋友原本很庆幸自己的癌症指标全部降下来，但很快也恶化，西医手术化疗两三个月后感到难以支撑化疗的痛苦放弃在西医治疗而去民间寻医问药去了。他所寻的是学了道医、藏医和西医的民间中医，“都是在医院治不好的问题或者已经被医院放弃了的再去找他，针灸、敷药、打针，综合施治效果都还不错。”另一位腰椎间盘突出患者在省城跑了所有的好医院都没效果，最后找到这位民间中医调理好。“他的针灸手法那就是原子弹核爆炸，医院针灸不知道跑了多少家都是隔靴搔痒。”但这个医生即使治好很多疑难杂症，但没有行医资格证，且不管病人有钱没钱都一概收下认真医治，只是民间口耳相传，无行医资格证也就无官方认证。

好的民间中医当然也非常难以遇见。即便有好的中医，中医也很难说明自己。因为从根本上来说，中医是玄学，西医是科学。对此，梁漱溟先生也有深入的分析，他说“东西是两条不同的路：一面的根本方法与眼光是静的，科学的、数学化的、可分的。一面的根本方法与眼光是动的、玄学的、正在运行中不可分的。”“这两条路，结果中国的这个方法倒会占优胜。无奈现在还是没有办法，不用说现在无神仙之流的高明医生，即有，他站在现代学术的面前，亦将毫无办法，结果恐只能变戏法似的玩一套把戏，使人惊异而已。因其不能说明自己，即说，人家也不能了解，也不信服。所以说中医是有其学术上的价值与地位，惜其莫能自明。中西医学现在无法沟通，能沟通，亦须在较远的将来始有可能。而此可能之机在西医，在其能慢慢研究、进步、转变、渐与中医方法接近，将中医收容进来；中医只有站在被动的地位等人来认识他。”

五、打破西医主导的慢性病诊疗体系任重道远

随着老龄化、生活方式转变以及各种检查仪器的精确化，各种慢性病十分普遍，有一些就是老年病。多数慢性病属于疑难杂症，一个患者体检后，可能肝上有囊肿，肾上有结石，腰椎不舒服，肺上有纹理或结节，如果是女性，可能还有乳腺有结节等等问题。这样一个慢性病患者简直不知道要去看哪个科室。似乎都不是大病，医生的建议就是随访。直到某天一个部位发展到需要动手术的地步，才有一个病名。这时候多数西医都是建议要手术，但手术真的能解决问题吗？如果发展成癌症肿瘤，那么就是手术加上放疗化疗。西医看到的是局部，而普通中医医生，也是只知其当然，不知其所以然。事实上，好的中医是可以通调这些疾病的，能够达到缓解的效果。“中医是有其根本方法与眼光的，无奈普通医生只会用古人的得数，所以不能算是学问。”好的中医难以遇见，结果就是多数都采取西医的治疗方案。且重症需要下猛药，而医院首要考虑的是安全和自保，一些传统的药方和现代医学不能相容，即使是好的中医为了自身的安全也不敢开猛药。

用西医的方法治疗慢性病多数是本末倒置。急症、病菌性感染以及外科手术类疾病为西医所擅长，大多数能够随之随走，也不会造成大的医疗负担。少部分慢性疑难病症治疗可以通过西药长期控制，更多的需要真正好的中医长期调理以及自身生活方式的改变。但因为对慢性病缺乏正确的认识，过度的无效的治疗泛滥。尤其是肿瘤癌症，指望开刀手术化疗就能治好几乎都是无稽之谈，少数发现的早还有一些希望，而多数肿瘤癌症发现就已经是晚期，但大多数家庭即使倾家荡产都会选择这条不归的西医之路。当前慢性病问题成为一个突出而普遍的问题，与当前西医主导的医疗体系存在结构性冲突，这是当前医疗负担超重的根本所在。

民间好的中医也有，不过好的中医涉及到玄学、宇宙命理，这又很容易又与骗术关联。“大概中国学术——尤其医学与拳术，往深处追求，都可发现其根本方式眼光是归根于道家。凡古代名医都是神仙家之流，如葛洪、陶弘景、华佗等，他们不单是有一些零碎的技巧法子，实是有其根本所在，仿佛如庄子所说’技而近乎道矣’。他们技巧的本根所在，是能与道相通。道者何？道即是宇宙的大生命，通乎道，即与宇宙的大生命相通。”如何让中医传承，这是一个非常难的事情。正如梁漱溟先生早预见的那样，好的中医处于被动的位置，只有等待西医发展到能够容纳中医那一天，中医才能够证明自己。如果对此问题没有深入的研究和预见，以及包容性的政策出台，那么对于慢性疑难疾病的治疗不仅难又突破，无数个家庭的医疗负担和国家的医疗负担也将难以缓解。对于民间流传的药方、口耳相传的民间中医我们认识的还太少太少，重视的程度也远远不够。

对于慢性病问题，即使是很好的中医也需要一个长期的调理时间，也需要患者的运动、保健、饮食忌口等各种大力配合。长期积累的慢性病指望手术一下就治愈根本就是无稽之谈。中医也不能很快就治好，但方向是对的，且不会对身体造成极大的损伤。大家都知道或者听说过真正好的中医非常厉害，但好的中医因其无法用科学话语说明自己，的确处于非常被动的地位。当然有一些名中医，但普通人难得一见，也很难挂到号。而民间中医越来越少，很难传承下去。中医的传承和发展需要传帮带的师徒制，学院体制很难培养出好的中医。一些好的民间中医即使收了徒弟，徒弟也没有行医资格证。不过，笔者发现一个好的现象是，随着信息技术和网络的传播，八段锦、五禽戏这些中医传统养生功法也传播的越来越广，因民众的呼声和需求不少中医培训也开始发展起来，不过如何让真正好的中医能够有行医资格证能够放心给患者治病，如何能让好的中医更好的传承是急待深入调查研究的问题。