职工医保门诊统筹支付限额还没有报销完的年底就清零了

2023年职工医保改革最大的特点，就是改变医保个人账户的返还方式，实施门诊共济保障机制。门诊共济保障机制的核心，就是到定点医院的门诊看病就医的医药费用至少可以报销50%。

按照各地医保制度改革的规定，门诊看病费用报销的范围为起付标准以上，最高支付限额范围之内的门诊合规医疗费用。所谓合规医疗费用，主要是符合药品目录、诊疗目录范围的费用。

门诊看病的起付标准是以年度累计计算的，各地规定的标准不完全统一，但都是以年度计算。比如四川的成都市规定，在一个自然年度内，在职工起付标准为200元，退休人员为150元。整个四川的规定和成都市的规定是差不多的。

比如2023年的起付标准，就是从2023年1月到12月，在这期间凡是到定点医疗机构就医，或是到定点的药房买药，只要累计的药费或是医疗费用超过了200元，那么200元以上的部分就属于统筹基金按比例支付的范围，也就是属于报销的范围。

假如2023年，累计医疗费用花了1500元，除了200元的起付标准以外，那么余下的1300元就属于参保人可以报销的范围，这个1300元就是可以按照当地医保制度的规定，在定点医疗机构或是定点药房买药时，分次按照比例报销。

除了起付标准以外，还有报销的比例。所谓报销的比例就是统筹基金支付的比例，按照成都市的规定，支付比例是按照医院等级来划分的。

支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%；二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。按照这个规定，退休人员在三级医院和定点药房的报销比例为60%，在二级以下的医院报销比例为70%。

这里需要注意的是，在定点药房买药的支付比例和三级医院是一样的，定点药房支付比例低，但比较方便，不用挂号。

最高支付限额部分，以成都为例，以统账结合方式参保缴费的在职职工年度支付限额为2000元，退休人员年度支付限额为2500元。

这里所说的统账结合就是由个人账户返还的方式；以单建统筹方式参保的在职职工年度支付限额为880元，退休人员年度支付限额为1100元。单建统筹账户方式缴费的是没有个人账户返还的。

所谓的年度最高支付限额，是在一个自然年度内，统筹基金报销的最高限额，成都市的在职工，每年最高只能报销2000元，退休人员每年最高报销2500元。

比如退休人员张三在2023年，总计在门诊看病花费了3000元，按照成都市的规定，起付标准为150元，最高支付限额为2500元，属于报销范围的医疗费用为2350元，退休人员报销比例三级医院为60%，可以报销1410元；在二级以下医院可以报销70%，报销1645元，余下费用可以用个人账户来支付。

由于起付标准和统筹基金支付限额都是按照年度累计计算的，超过支付限额以上的部分不能报销，起付标准以下的部分不能报销。

由于2023年还不到一个月了，如果在12月31日之前，到定点药店买药或是到定点医院门诊看病，还可以在2023年的支付限额范围内报销；如果2023年没有到定点药店买药或是到定点的医疗机构看病，那么2023年的的支付限额到年底就清零了，到了2024年，按照2024年的额度进行报销。

综上所述，职工医保门诊共济保障机制建立以后，到定点的医疗机构看病或是到定点的药房买药费用，在一个自然年度内，起付标准以上，年度支付限额范围之内的合规医疗费用，可以报销至少50%的费用。年度的支付限额只能在当年使用，当年没有使用的，不结转，不增加下年度的支付限额，也就是当年没有使用的支付限额实际就是清零了。