一例食道裂孔疝的诊疗与分析

投稿作者：邓玉娟

1. 基本信息与病史

初七，四月龄，公猫，1.7kg。8天前捡到，比较羸弱，最近饲养后吃喝正常，食欲良好，但感觉吃饭着急的时候会呕吐，但没用过药，还没有开始打疫苗和驱虫，其他未见明显不适，去它院做幼猫体检时，怀疑有食道裂孔疝，它院检测无传染病。

2. 体格检查

乳齿未脱，精神状态良好，呼吸稍快，肺部听诊尚可，可视粘膜颜色正常。腹部触诊前腹部探诊时可感觉猫咪不适，轻度抵抗，后腹部无不适，体表淋巴结正常，膀胱轻度充盈，有弹性。

3. 问题列表

食道裂孔疝

4. 鉴别诊断

食道扩张、胃肠炎、食道裂孔、异物

5. 初步检查结果

5.1 血常规检查

表1 血液常规指标检测结果

淋巴细胞轻度降低，平均红细胞血红蛋白浓度轻度下降。红细胞体积分布宽度上升，考虑幼猫的原因，结合其他指标考虑无意义。

5.2 血液抗体检查

表2 血液抗体就按测结果

猫瘟、猫疱疹和猫杯状抗体均为0，考虑没有接种过疫苗，后续住院手术需严格隔离操作，避免交叉感染。

5.3 凝血检查

表3 患猫凝血检查结果

凝血指标无异常。

5.4 生化检查

表4 血液生化检查结果

生化无明显异常，肌酐接近正常值的最底线，考虑猫咪年纪小和流浪期间营养差的原因。

5.5 X光片检查

在X光片室进行，主要拍摄部位以胃为中心，由于同时想知道其他脏器情况，所以x光片选择了，胸腹部的正侧位，从第一胸椎开始到骨盆结束。一个腹背位，一个右侧位。

由X光检测结果可见（图1），胸腔出现明亮区域，说明有异物进入胸腔。

图1 X光片检测结果

5.6 腹部B超检查

如图2可见，腹腔可见胃结构消失，在胸腔内B超可见在心脏后缘有一异常组织：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层分层明显的结构，与胃结构相同，且厚度无明显异常，胃内可见少量内容物。

图2 B超检查结果

影像结果：X光和B超可看到胸部有异常团块，经B超确认为胃的上移，导致胃出现在胸腔内。其他内脏结构明显异常。由此诊断为食道裂孔疝引起的胃上移。

6. 初步诊断

结合病史、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果，高度怀疑食道裂孔疝。

6.1 进一步诊断计划

内窥镜探查、CT扫查、开腹探查并手术

6.2 最终诊断与预后

食道裂孔疝，建议手术将胃还纳固定在腹腔。在进行对症治疗，少量动物可以在经过保守对症治疗后得到好转，但由于他是先天性原因且上移严重，后续可能会干扰心肺功能，由此手术更合适它。

7. 治疗

7.1 主要药物

7.2 手术准备用品

手术器械包、内窥镜备用、呼吸机、吸引器、手术衣、手套、缝合线、剃刀、酒精、碘伏、术部消毒剂、麻醉药、术中用药等

7.3 手术过程

如图3所见，做延伸至脐孔后的前腹中线切口,先切开皮肤，再进行皮下组织分离，然后沿腹白线切开，以显露膈和胃。向内侧牵拉肝左叶来显露食道裂孔。抓住胃,在轻柔的牵引下将疝还原，此时避免触碰胰腺。检查食道裂孔，分离膈食道膜,使食道自膈腹侧游离。在分离过程中保护迷走干和食道血管，并轻轻牵拉胃,以使食道向后移位并有利于操作。然后将膈食道裂孔进行折叠缩减术，缩至1cm-2cm、然后将食道固定在隔上面预防回缩，然后在左侧胃底进行固定，切开胃的浆膜肌层和左侧腹横肌长3cm，之后将胃和腹横肌切开部位对接缝合，使用简单连续缝合。然后再进行胸腔穿刺或导管排空胸腔内空气，最后使用温生理盐水冲洗并闭合腹腔。

图3 手术操作

7.4 术后护理

观察动物情况和术后护理要点：

动物是否发生气胸和呼吸困难，如有则进行排气和吸氧。观察疼痛情况适量镇痛。术后需预防继续反流情况，胃酸抑制剂和促胃肠蠕动药预防反流，术后3-5天给与高蛋白、低脂流食，碗盆垫高，并在喂食后坐立或身体呈45度角10分钟左右。伤口护理每天2次，碘伏消毒后再用百灵金方膏涂于伤口和其周围2cm左右的区域，加速愈合，消退淤血，隔离操作，避免交叉感染传染病，术后7-10天拆线。

7.5 术后用药

① 0.9%氯化钠20mL+4mg的头孢塞夫，一天两次静脉输液（抗感染）；

② 5%葡萄糖20mL+乳酸钠林格20mL+2mL水溶性维生素+半支ATP+半支辅酶A+0.4mL氯化钾，一天一次，静脉输液（补充能量和维持离子平衡）；

③ 莫法索0.2mg/h+0.9%氯化钠20mL匀速输液（疼痛管理）；

④ 奥美拉唑2mg，一天两次，稀释后静推（抑制胃酸、预防反流）；

⑤ 西沙比利0.8mg，一天两次，口服（促进胃肠蠕动，预防呕吐反流）；

⑥ 胃溃宁120mg，一天两次，口服（抗感染+治疗胃食道溃疡）；

⑦ 云南白药：一天两次，一次1/10粒，口服（活血化瘀）。

伤口愈合良好，吃喝良好，术后无反流和呕吐情况，10天后拆线回家。

8. 讨论

食道裂孔疝引起的原因包括先天性的发育不良以及后天受到外伤等因素。食道裂孔疝常见的有两种，一种是滑动型食道裂孔疝，是由于腹腔内部分的食道和胃通过裂孔进入食道；另一种是食道旁裂孔疝，是由于胃通过食道旁进入纵隔引起。

食道裂孔疝使腹部食道和胃向前异常运动，膈食道韧带松弛或伸展后，胃食道联合发生错位并穿过裂孔进入纵膈后面。由于错位或缺乏胃食道括约肌的支持，从而降低胃食道括约肌的压力并导致胃食道逆流。常见的症状有胃食道逆流、食道炎以及食道扩张，食道裂孔疝常继发于创伤，并且还会伴随着严重的呼吸困难，创伤可破坏膈神经和肌肉，导致裂孔松弛而引起食道裂孔疝。对于上呼吸道梗阻的患病动物，有理论称在吸气过程中胸腔内压力下降会引起食道反流和内脏疝出。

食道裂孔疝疾病的诊断主要依赖于影像学检查。侧位X光片显示的图可见食道间质后的纵隔食道裂孔处密集的软组织，胃向前方移位，正位可见食道裂孔的纵隔增宽，有时在扩展的软组织图像中显示胃皱襞影像。平片的诊断效率只有38.7%。钡餐造影的应用范围更广，可用于诊断结构异常；据报道，在兽医学领域，平片和食道造影的诊断率为80%-90%。超声检查也可用于诊断食道裂孔疝，但由于动物的状况和身体结构的差异，超声图像无法获得或无法获得清晰的图像，因此，超声检查的应用率较低，不能作为一种方便、快速的诊断方法。本病例中血液生化等检查主要排查是否存在其它系统性疾病。本病例中患病猫由于体型较小，可以获得清晰的超声影像，所以超声可清晰看到部分胃通过增大的食道裂孔进入胸腔。CT诊断相对更明确，但由于CT的可获得性差，且CT花费也较高，所以不是诊断此病的首选方法。由于几种影像学检查都可以诊断食道裂孔疝，但现实临床中，我们需要根据患病动物的实际情况及医院的设备情况选择合适的诊断方法。

患有先天性疾病、病情较轻的幼年动物，可以用奥美拉唑和西沙比利、硫糖铝等药物治疗4周，饲喂碗盆需要垫高，饭后需要坐立10分钟，减少反流发生。另外还要通过食物进行调理，食物最好少食多餐，以低脂、高蛋白流食为主。药物治疗可能会导致复发，并且长期用药花费也比较高，因此手术治疗成为一个很好的选择。若无明显改善则需要手术纠正，进行食道裂孔疝的修补，食道和胃的固定，膈食道裂孔缩减和折叠术、食道固定术，以及左侧胃底固定术。胃固定术可能是修复中最重要的步骤。通过左侧胃固定术将食道末端稍稍后移能够增加胃食道结合部的屏障压，进行此操作后常常能够解决反流性疾病。本病例中猫在手术后用药10天左右，无反流和呕吐等异常情况，正常拆线后恢复正常。

参考文献 略

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