基础知识 | 急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征

保定市第一中心医院东院重症医学科 马源 檀晓童 张剑

重症行者翻译组

重点

•心血管疾病仍然是全球的主要死亡原因

•在高收入国家，急性冠状动脉综合征中STEMI的比例正在下降

•无梗阻性冠状动脉疾病的心肌梗死和自发性冠状动脉夹层是两种常见的临床情况，不断发展的证据基础指导治疗

•高敏肌钙蛋白(hsTn)检测允许采用NSTEMI的快速排除算法，目前已得到主要社会指南的认可

•NSTEMI患者有创冠状动脉造影的时机由临床危险分层决定:非常高危的患者(如血流动力学不稳定、难治性胸部不适、危及生命的心律失常)需要紧急(＜2小时)血管造影;高危患者(如临床风险评分升高或动态心电图变化)应在24小时内插管;低风险的患者应接受选择性侵入治疗

•在STEMI中，急诊血管重建术(理想情况下可通过经皮冠状动脉介入治疗)是当前的临床优先考虑，目标是首次医疗接触设备时间为60-90分钟

•双抗治疗，理想情况是在小剂量阿司匹林的基础上加用替格瑞洛或普拉格雷大多数急性冠状动脉综合征患者推荐使用12个月

•强化降脂治疗、抗血栓治疗、神经激素药物和生活方式改变(包括心脏康复)是急性冠状动脉综合征后的关键二级预防

•在急性冠状动脉综合征的预防、诊断和管理方面存在明显的种族和性别差异

•在低收入和中等收入国家，心血管疾病负担广泛，人口风险因素暴露增加，急性冠状动脉综合征诊断和治疗的结构性障碍，以及低龄死亡率高

•COVID-19在全球范围内对急性冠状动脉综合征的诊断和治疗十分复杂，可直接或间接引起心肌炎症和损伤;它使病人容易发生动脉和静脉血栓事件;它还会造成社会和卫生保健系统的混乱

尽管我们在急性冠状动脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。高敏肌钙蛋白测定方法的广泛应用，为疑似非ST段心肌梗死(NSTEMI)患者提供了快速排除诊断的方法。对于大多数急性冠状动脉综合征患者，建议采用双抗治疗12个月，除此之外的二级预防措施，包括降脂治疗(LDL-C<1.4 mmol/L)、神经激素药物和生活方式的改变也至关重要。诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据持续迅速发展，包括适应COVID-19大流行，也影响了护理的所有方面。本研讨会提供了急性冠状动脉综合征的病理生理、诊断和处理的临床相关概述，并描述了关键的研究进展。

流行病学

尽管在急性冠状动脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全世界死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年损失可归因于缺血性心脏病。急性冠脉综合征后的血管重建率和长期死亡率存在显著的全球差异（专家组）。

在高收入国家(HIC)，急性冠状动脉综合征中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的比例正在下降，可能部分原因是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美的吸烟率。部分与高敏肌钙蛋白(hsTn)检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)方面的应用日益广泛有关。尽管如此，特别是在心脏骤停的情况下，STEMI合并休克患者的住院死亡率仍然很高。

概述

心血管疾病是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的比例正在下降，而高敏肌钙蛋白测定方法的广泛应用，为疑似非STEMI(NSTEMI)患者的所谓快速排除算法提供了可能。对于大多数急性冠状动脉综合征患者，建议采用双重抗血小板治疗12个月。而额外的二级预防措施，包括强化降脂治疗、神经激素药物和生活方式改变，都是至关重要的。尽管急性冠状动脉综合征的治疗取得了重要的科学进展，但仍存在明显的种族和性别差异。此外，在低收入和中等收入国家，心血管疾病负担广泛，暴露在人群中的风险因素越来越多，急性冠状动脉综合征的诊断和治疗面临结构性障碍。本研讨会旨在提供急性冠状动脉综合征的病理生理学、诊断和管理的临床相关概述，并描述主要的最新科学进展。

病理生理学

急性冠脉综合征谱系中最严重的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。1型心肌梗死，动脉粥样硬化造成冠状动脉疾病，进一步分为NSTEMI或STEMI和被定义为第4种通用定义心肌梗死(UDMI)需要上升或下降的心肌肌钙蛋白(cTn)水平(或另一种生化标记物),伴有缺血的临床证据(即症状、心电图改变、支持性心电图或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据)。除了动脉粥样硬化，心肌损伤和梗死还可能由许多其他过程引起，包括Takotsubo心肌病、心肌炎和心肌供氧供需不匹配。第4种UDMI提供了定义这些事件的框架。值得注意的是，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌供氧需求不匹配导致的2型心肌梗死往往比1型心肌梗死具有更高的死亡率。虽然关于2型心肌梗死的针对性治疗的数据很少，但降脂治疗可以降低发病率。

既往冠状动脉粥样硬化斑块破裂作为STEMI或STEMI的单一病因。近年来，非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTEACS)已被推翻，冠状动脉内成像研究显示，急性冠状动脉综合征有时是由斑块侵蚀而不是破裂引起的，或钙化结节导致血栓形成(较少见)。有两种特殊情况值得关注:（1）有临床诊断的心肌梗死，但在血管造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病(称为MINOCA)；（2）自发性冠状动脉夹层(SCAD)。

冠状动脉非阻塞性心肌梗死

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），见于少数急性冠脉综合征病例，与男性相比，女性占多数(14.9% vs 3.5%，比值比[OR] 4.84;95% CI 3.29-7.13)，具有显著的诊断和治疗不确定性。HARP-MINOCA研究招募了170名MINOCA患者，结果表明，联合使用冠状动脉内光学相干断层扫描(OCT)和心脏MRI，在85%的患者中确定了心肌梗死的机制，其病因为缺血。通常在轻度动脉粥样硬化病变(1型心肌梗死)中出现斑块破裂，占64%。对于MINOCA患者，指南建议在可能的情况下确定诊断，根据确定的诊断指导进一步的检测和治疗，如果诊断仍不明确，则采用标准的二级预防措施进行治疗。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层(SCAD)是指在没有明确的机械原因(如外伤或导管操作)的情况下，内膜撕裂(或较少见的滋养血管出血)导致动脉壁形成假腔。随后血管管腔受压可导致心肌缺血。不到5%的ACS是由SCAD引起的，但在某些人群中比例更高，比如怀孕的妇女或产后。由于缺乏随机试验，SCAD的最佳管理还不确定，但对于解剖结构低风险、非梗阻性病变和症状缓解的患者，保守的医疗管理和积极的二级预防，包括血压控制，通常是首选。在这些患者中，应该考虑原发性血管综合征的可能性，如纤维肌肉发育不良。

病理生理学

急性冠脉综合征谱系中最严重的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。1型心肌梗死，动脉粥样硬化造成冠状动脉疾病，进一步分为NSTEMI或STEMI和被定义为第4种通用定义心肌梗死(UDMI)需要上升或下降的心肌肌钙蛋白(cTn)水平(或另一种生化标记物),伴有缺血的临床证据(即症状、心电图改变、支持性心电图或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据)。除了动脉粥样硬化，心肌损伤和梗死还可能由许多其他过程引起，包括Takotsubo心肌病、心肌炎和心肌供氧供需不匹配。第4种UDMI提供了定义这些事件的框架。值得注意的是，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌供氧需求不匹配导致的2型心肌梗死往往比1型心肌梗死具有更高的死亡率。虽然关于2型心肌梗死的针对性治疗的数据很少，但降脂治疗可以降低发病率。

既往冠状动脉粥样硬化斑块破裂作为STEMI或STEMI的单一病因。近年来，非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTEACS)已被推翻，冠状动脉内成像研究显示，急性冠状动脉综合征有时是由斑块侵蚀而不是破裂引起的，或钙化结节导致血栓形成(较少见)。有两种特殊情况值得关注:（1）有临床诊断的心肌梗死，但在血管造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病(称为MINOCA)；（2）自发性冠状动脉夹层(SCAD)。

冠状动脉非阻塞性心肌梗死

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），见于少数急性冠脉综合征病例，与男性相比，女性占多数(14.9% vs 3.5%，比值比[OR] 4.84;95% CI 3.29-7.13)，具有显著的诊断和治疗不确定性。HARP-MINOCA研究招募了170名MINOCA患者，结果表明，联合使用冠状动脉内光学相干断层扫描(OCT)和心脏MRI，在85%的患者中确定了心肌梗死的机制，其病因为缺血。通常在轻度动脉粥样硬化病变(1型心肌梗死)中出现斑块破裂，占64%。对于MINOCA患者，指南建议在可能的情况下确定诊断，根据确定的诊断指导进一步的检测和治疗，如果诊断仍不明确，则采用标准的二级预防措施进行治疗。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层(SCAD)是指在没有明确的机械原因(如外伤或导管操作)的情况下，内膜撕裂(或较少见的滋养血管出血)导致动脉壁形成假腔。随后血管管腔受压可导致心肌缺血。不到5%的ACS是由SCAD引起的，但在某些人群中比例更高，比如怀孕的妇女或产后。由于缺乏随机试验，SCAD的最佳管理还不确定，但对于解剖结构低风险、非梗阻性病变和症状缓解的患者，保守的医疗管理和积极的二级预防，包括血压控制，通常是首选。在这些患者中，应该考虑原发性血管综合征的可能性，如纤维肌肉发育不良。

诊断

急性冠脉综合征的诊断依赖于临床表现、心电图表现和心肌损伤的生化证据。对于可能患有急性冠状动脉综合征的患者来说，最初的直接分支点当然是12导联心电图上诊断性ST段抬高的存在或不存在(表1)。随着高敏肌钙蛋白(hsTn)检测方法的发展，肌钙蛋白检测技术已经有了显著的发展，下一节将对此进行讨论。辅助诊断工具，如心电图或心脏MRI，可以帮助检测疑似ACS患者的局部室壁运动异常和其他心肌缺血证据。

体格检查

虽然体格检查的结果对于急性冠脉综合征的诊断并不具有特异性，但仔细的患者评估对于立即的风险评估、识别即将发生的血流动力学衰竭和识别心肌梗死的机械并发症是至关重要的。心动过速、脉压差低、低血压和充血(如肺水肿)或灌注不足(如四肢冰凉)的迹象都是临床高风险的指标。Killip分类根据临床心力衰竭的程度对急性冠脉综合征患者进行分层，范围从无充血证据(I级)到心源性休克(IV级)，并强烈预测死亡率。心肌梗死的机械并发症通常伴有突然的血流动力学恶化，急性室间隔破裂时伴有左胸骨旁区全收缩期杂音，急性二尖瓣返流时常伴有收缩期杂音，在游离壁破裂的情况下还有填塞的迹象。

疑似非ST段抬高型心肌梗死的评估和管理

考虑到疑似急性冠状动脉综合征的时间敏感性、可能危及生命的病理以及初始评估的非特异性结果，评估具有挑战性。NSTEACS患者的心电图可表现为T波倒置或ST段压低，但这些表现通常不存在，对诊断没有必要性。心肌坏死的循环标志物如心肌肌钙蛋白I或T (cTnI或cTnT)或肌酸激酶同工酶(CK-MB))浓度升高可将NSTEMI与不稳定型心绞痛区分开来，典型的标志是生物标志物浓度早期升高、达到峰值，然后下降。

高敏肌钙蛋白检测

cTn检测具有敏感性和合理的特异性，因此比CK-MB等其他生物标志物更适合诊断NSTEMI。hsTn检测相对于标准cTn检测具有改进的检测特性，并且在症状出现后的早期更加敏感。因此，它们允许采用所谓的快速排除诊断算法。这些算法依赖于呈现时(0小时)和之后的第二个时间点(1-3小时)的hsTn测量，同时注意绝对浓度和样本之间的变化幅度(图1)。根据这些标准，患者可以被排除在30天主要不良心血管事件（MACE）发生率很低的NSTEMI之外，也可以被统计在NSTEMI之内并得到相应的处理，或者属于中间组，根据整体临床评估，可能需要进一步观察和调查。0小时/1小时算法得到了2020年欧洲心脏病学会ESC指南的认可。hsTn阈值的特定浓度具有试验特异性。

非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉造影的时机

NSTEACS患者的即刻治疗包括给予负荷剂量的阿司匹林和全身抗凝治疗。在NSTEACS中，导管置入的最佳时机仍存在争议。临床危险分层是时间的主要决定因素，高危患者(如血流动力学不稳定，难治性胸部不适，危及生命的心律失常)需要紧急血管造影(＜2小时)，高危患者(如，全球急性冠状动脉事件登记[GRACE]评分＞140)在24小时内进行导管插管，低风险患者提交有选择性的侵入性策略(图2)。如VERDICT试验，强调了高危患者早期置管的重要性，并普遍支持低风险患者延迟置管的安全性。现在建议NSTEACS患者在置管前进行P2Y12抑制剂预处理，而不是作为常规策略和计划的早期侵入性策略。冠状动脉CT血管造影(CCTA)的无创解剖评估在未来可能会得到发展。

ST段抬高型心肌梗死的评估与管理

对于ST段抬高诊断为STEMI的患者，急诊再灌注治疗仍然是当务之急，这在最新的欧美指南中得到了强调。最新数据继续加强提示(<90分钟)再灌注与更有利的长期临床结果之间的联系。接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者应立即进行冠状动脉造影，目标是从首次医疗接触到造影的时间小于60-90分钟。对于到非PCI中心就诊的患者，如果预计到PCI的时间为120分钟或更短，则应转至PCI。另外，如果在这个时间范围内不可能进行PCI，如果没有禁忌，应使用纤维蛋白溶解，并应考虑采用药物侵入性方法，在最初的纤维蛋白溶解治疗后，在24小时内进行侵入性血管造影。

非罪犯病变

大约一半的STEMI患者患有梗死相关动脉以外的阻塞性冠状动脉疾病，并且存在血流受限的非梗死相关动脉病变提示预后较差。COMPLETE 试验对 4041 名血流动力学稳定的STEMI患者和至少一种其他显着的非罪犯病变患者进行了研究，发现与仅接受罪犯PCI的患者相比，随机分配接受所有病变血运重建的患者在45天内导致心血管死亡或心肌梗死的发生率较低。COMPLETE试验建立在几个较小的试验的基础上，这些试验表明完全血管重建有潜在的益处，并且在血流动力学稳定的STEMI中，完全血管重建与仅进行罪犯血管重建的Meta分析发现，完成血管重建的患者，心血管死亡率显著降低。

这对于治疗近期STEMI患者的临床医生意味着什么？医疗机构应对STEMI出院患者进行有计划的分阶段血管重建手术。这些后续程序提高了抗血小板治疗依从性的重要性，并可能进一步需要随访和肾功能评估。然而，它们确实具有更多好处，这为二级预防方案的优化提供了更多的机会。

重要的是，COMPLETE试验结果并不一定适用于伴有休克的急性心肌梗死(STEMI或NSTEMI)患者。在CULPRIT-SHOCK试验中，706例伴有休克的急性心肌梗死患者和明显的非罪犯冠状动脉病变患者被随机分配到多支血管PCI或仅罪犯病变的PCI。接受即刻多支血管PCI治疗的患者，肾衰竭和死亡的发生率高于那些只接受罪犯病变PCI治疗的患者。基于CULPRIT-SHOCK试验，不推荐在这些患者中进行常规即刻非罪犯病变 PCI。休克和伴随的终末器官损伤缓解后，血管重建是否有益，目前尚不清楚。

抗血小板治疗

抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征急性期医疗方案的一个关键组成部分，也是稳定后的二级预防(表2)。先前的随机试验已经表明，在急性冠状动脉综合征后，阿司匹林加P2Y12抑制剂治疗至少12个月，可以减少缺血事件。与氯吡格雷相比，第三代P2Y12抑制剂替格瑞洛和普拉格雷具有额外的效益。这些缺血事件的减少是以出血增加为代价的，但在关键性试验中，总体上是有利的净结果。因此，对于不符合高出血风险标准(见下文的出血风险)的急性冠状动脉综合征患者，推荐双抗治疗12个月，替格瑞洛和普拉格雷通常优于氯吡格雷。

然而，ACS患者的抗血小板治疗方法在不断发展。最新的临床相关数据主要包括:1)药物的选择;2)早期停用阿司匹林;3)有抗凝指征的患者的治疗。

P2Y12拮抗剂的选择

评估普拉格雷(TRITON-TIMI 38)和替格瑞洛(PLATO)在急性冠脉综合征中的疗效的大型随机试验比较了每种药物与氯吡格雷的疗效。因此，直到最近，很少有随机试验数据对第三代P2Y12抑制剂进行比较。ISAR-REACT 5试验是在4018名急性冠状动脉综合征和计划采取侵入性策略的患者中，对普拉格雷和替卡格雷尔进行的随机、开放标签比较，提供了这些药物的唯一主要随机比较。在随机接受替格瑞洛治疗的患者中，1年内复合主要终点(死亡、心肌梗死或卒中)的发生率较高(9.3 vs 6.9;危险比[HR] 1.36, 95%可信区间(CI) 1.09-1.70)，大出血发生率无显著差异。然而，这项试验存在严重的局限性，包括开放性设计和经常失访。尽管如此，2020 ESC NSTEACS 指南为接受 PCI 且符合普拉格雷条件（既往无卒中或短暂性脑缺血发作）的 NSTEACS 患者提供了普拉格雷优于替格瑞洛的 IIa 类证据 B 级推荐。如前所述，这些指南建议，对于计划采用侵入性治疗策略的NSTEACS患者，无论选择何种药物，在插管前不应常规加用P2Y12抑制剂。对于未经口服 P2Y12 抑制剂预处理且未接受GP IIb/IIIa 抑制剂的 PCI 患者，静脉注射 P2Y12 抑制剂坎格瑞洛是急性期的另一种选择。

基因或血小板功能检测用于指导P2Y12抑制剂选择的潜在效用也再次成为人们感兴趣的话题。氯吡格雷是一种前体药物，需要通过肝脏CYP450酶的生物转化为其活性代谢物。CYP2C19基因位点的变异影响氯吡格雷的代谢，十多年前已证实，急性冠状动脉综合征后使用氯吡格雷治疗的CYP2C19功能载体丧失患者比典型的氯吡格雷代谢患者发生主要不良心血管事件的风险更高。然而，在主要的社会指南中，基因型和血小板功能指导的治疗策略并没有被广泛的临床接受，也没有得到临床判断的支持。因此，对缺血和出血风险的临床评估仍然是药物选择的基石。

这个问题在大众遗传学试验中被重新提出。在2488例因STEMI接受直接 PCI的患者中，基因型指导的治疗在没有功能丧失CYP2C19等位基因的受试者中降级为氯吡格雷，在缺血性结局方面不劣于标准治疗，并且出血率显著降低。相反，在TAILOR-PCI试验中，5302例因急性冠状动脉综合征或稳定型冠状动脉疾病而接受PCI的患者，即时基因检测治疗对12个月的临床结果没有影响。尽管如此，这仍然是当前高度关注的话题，进一步的证据与即时遗传或血小板功能测试的发展相结合，可能会使临床验证的指导性抗血小板治疗向前发展。

早期停用阿司匹林

多项试验研究了PCI术后早期停用阿司匹林的情况。TWILIGHT试验随机分组了7119名患者（其中65%患有NSTEACS），这些患者在接受了PCI后又接受了为期3个月的阿司匹林和替格瑞洛治疗，分别接受替格瑞洛单药治疗或继续接受阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板（DAPT）治疗。被分配到替格瑞洛单药治疗的患者在1年内的主要出血终点的比率较低。各治疗组之间的缺血性事件（如心肌梗死和中风）发生率没有差异，尽管该试验无法评估这些结果。尽管TWILIGHT和其他相关试验在单独研究早期阿司匹林停药对缺血事件的影响方面的效力不足，但一项包含超32000名患者数据的荟萃分析发现，早期停药阿司匹林不会增加主要心血管不良事件（MACE）风险，包括16898名急性冠状动脉综合征患者。

但是，重要的是要记住，早期停用阿司匹林的试验并不是为了评估这些策略对药物预期影响的终点(如心肌梗死、支架血栓形成、中风)的效果而设计的，而且1年以上的信息很少。此外，将这些发现与先前单独的试验进行比较，这些试验显示，在阿司匹林治疗的基础上，延长替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷的持续时间(＞12个月)获得效果并不容易。尽管如此，总的试验数据表明，在DAPT治疗3个月后，大多数采用降为P2Y12抑制剂单药治疗策略的患者可能不存在严重的缺血性风险，而最新的NSTEACS指南考虑允许在高出血风险患者中使用这种策略。

值得注意的是，尽管迄今为止缺乏相关数据，但在某些患者中，可以考虑早期单独使用阿司匹林而不是P2Y12抑制剂来进行抗血小板治疗(SAPT)。在MASTER DAPT试验中，在4434名接受药物洗脱支架PCI的高出血风险患者中，就净不良临床事件而言，一个月的DAPT并不劣于至少3个月的DAPT。在SAPT组中大约30%的患者在DAPT1个月后仅接受阿司匹林治疗。

伴随抗凝治疗

大约8-10%接受PCI的患者有心房颤动或其他需要口服抗凝剂的适应症。可以理解的是，使用DAPT加口服抗凝剂形式的三联抗血栓治疗引起了我们对这些患者过度出血风险的担忧和关注。

几项试验已经测试了双联和三联抗血栓治疗的各种策略，其中大多数都纳入了不对称比较。例如基于直接口服抗凝剂 (DOAC) 的双重抗血栓治疗方案与基于华法林的三联抗血栓治疗方案的比较。对这些随机试验的荟萃分析发现，DOAC 双联抗血栓治疗的出血率低于维生素K激动剂三联疗法抗血栓治疗，但心肌梗塞和支架血栓形成率在数值上较高，没有统计学意义。在这种情况下，DOAC（阿哌沙班）和维生素 K 激动剂之间的一项单一、大型、对称随机比较发现，DOAC 的出血率较低。2020 ESC NSTEACS指南建议将为期1周的三联抗血栓治疗（或直至出院）作为默认策略，然后采用为期1年的DOAC 加 P2Y12抑制剂（通常为氯吡格雷）的双联抗血栓治疗。然后可以考虑DOAC单药治疗。对于有高缺血风险和可接受出血风险的患者，三联抗血栓治疗的持续时间可能延长到1个月。图3显示了有抗凝适应症的患者在ACS后进行抗血栓治疗的一般方法。

二级预防

急性冠状动脉综合征患者的二级预防至关重要，包括一些非药物干预措施如饮食和运动指导、戒烟和心脏康复。β-受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）调整是长期的二级预防疗法。二级预防药物治疗的最新进展显示有重要的新证据指导降血脂和抗炎药的使用。

降脂疗法

降低导致动脉粥样硬化的循环脂蛋白浓度对许多临床实践中的不良心血管事件的风险有重要影响。尽管先前急性冠状动脉综合征后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低的证据基础主要是他汀类药物和依泽替米贝，但现在其他类别的药物提供了更有利的新数据。

针对 PCSK9 的两种单克隆抗体依洛尤单抗和阿莫罗布单抗可将LDL-C降低 50-70%，这两种抗体可显着减少高危患者的心血管事件，包括在急性冠状动脉综合征发生的12个月内。EVOPACS试验研究了在医院内使用依洛尤单抗的安全性和可行性，该试验将接受阿托伐他汀治疗的急性冠脉综合征和LDL-C升高的患者随机分配到依洛尤单抗组或安慰剂组，发现依洛尤单抗组可快速达到指南推荐的LDL-C水平。推荐的逐步方法是用高强度他汀类药物治疗所有急性冠脉综合征患者。ESC 指南建议，在 4－6周内 LDL-C 浓度未达到1.4 mmol/L的患者应额外使用依泽替米贝治疗，如果患者在高强度他汀类药物和依泽替米贝治疗后仍高于此 LDL-C 目标，则应使用PCSK9 抑制剂。此外，如果当前的急性冠脉事件发生在之前的急性冠脉综合征事件的2年内，则可以考虑将LDL-C目标设定为<40 mg/dL（<1 mmo/L）。美国学会指南已批准将治疗LDL高危患者的LDL-C阈值设定为 70 mg/dL (1·8 mmol/L)，超过该阈值建议加用非他汀类药物以进一步降低LDL-C。

靶向炎症

炎症似乎有助于增加急性冠状动脉综合征后血管区域事件的复发风险，但确定安全有效的抗炎治疗一直是个挑战。然而，近期在急性冠状动脉综合征患者中使用秋水仙碱进行抗炎治疗显示出一些好的结果。在COLCOT试验中，与安慰剂治疗的患者相比，心肌梗死后30天内的患者随机接受每天0.5毫克秋水仙碱，使MACE的产生风险降低了23%，在LoDoCo2试验中的慢性冠状动脉综合征患者中也观察到了类似的结果。尽管如此，在这些试验中，秋水仙碱治疗的患者非心血管死亡率甚至更高，而在患有急性冠状动脉综合征的患者中进行的秋水仙碱单独试验COPS，发现秋水仙碱的死亡风险显著增加。迄今为止，没有重要的社会指南推荐在急性冠状动脉综合征后使用秋水仙碱治疗。

医疗服务适用性和结果的差异

根深蒂固的种族差异影响急性冠状动脉综合征的识别、治疗和预后。根据《2022年心脏病和中风统计更新》，该报告汇编了多种来源的流行病学数据，美国黑人男性和女性的心肌梗死发病率仍然高于所有年龄组的白人男性或女性。黑人男性的比率比75-84岁的白人男性高近两倍 (每1000人年16：9)。尽管如此，黑人胸痛患者在急诊室接受心电图检查的可能性比其他患者低（调整后的优势比[aOR]0.82；95%可信区间0.69–0.99）；因急性冠状动脉综合征症状而在急诊科等待的时间延长30%；在心肌梗死合并休克时接受机械循环支持的可能性较低；在心肌梗死后（0.70；0.53–0.93）接受心脏康复治疗的可能性较低；并且心肌梗死后心力衰竭或死亡率较高。在REGARDS的一项分析中，比较了黑人与白人患者心肌梗死后3年的结果。黑人患者在心血管疾病死亡、心肌梗塞、中风或首次心肌梗死后心力衰竭住院的风险比白人患者高40%以上。已有的合并症和心肌梗死特征对这些关系的贡献具有统计学意义，强调了急性冠状动脉综合征后长期的不平等结果背后的复杂而重要的关联。

对460项急性冠状动脉综合征试验（其中许多是跨国试验）中种族代表性的分析发现，平均3.7%的参与者是黑人，从2001年到2018年，这一比例没有显著变化。解决心血管疾病各方面长期存在的不平等问题，从风险暴露到诊断、治疗、结果以及在临床研究中的代表性，都是至关重要的。

女性急性冠状动脉综合征

在急性冠状动脉综合征的评估和治疗中，基于性别的差异也很普遍。与男性相比，患有STEMI的女性在发作后症状出现往往较晚，并且在急性冠状动脉综合征发病前因症状就医的患者中，女性更有可能确定其症状本质上不是心脏病变引起的（53.4% vs 36.4%；p<0.001）。尽管女性往往表现出更多不同的症状,不论性别，大约 90% 的急性心肌梗死患者似乎都存在胸痛。重要的是，通常推荐的用于NSTEMI诊断的hsTn浓度阈值对女性的敏感性可能低于男性。

患有急性冠状动脉综合征的女性接受血运重建的可能性低于男性（经PCI校正或校正后为0.68；95%可信区间0.66–0.70；冠状动脉搭桥术0.40；95%可信区间0.39–0.44）。当对急性冠状动脉综合征进行PCI时，女性较少使用桡动脉途径，老年女性术后大出血的发生率高于老年男性。

在二级预防方面，女性在出院接受他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂时的可能性低于男性(p = 0.01)。这些差异在二级预防方案中可能导致观察到的女性心肌梗死复发率的降低幅度低于男性。

老年患者的急性冠状动脉综合征

在高收入国家，老年患者中急性冠状动脉综合征患者的比例越来越高，约占急性心肌梗死患者的三分之一，心肌梗死后死亡人数的三分之二。老年患者可能比年轻患者更有可能出现急性冠状动脉综合征的非典型症状，而且发生缺血性和出血事件的风险往往较高。此外，参加急性冠状动脉综合征试验的人中年龄在75岁或以上只有不到10%，这表明该人群的临床证据存在重大缺口。开放POPular AGE试验将1002名至少70岁的 NSTEACS 患者随机分配到氯吡格雷与替格瑞洛或普拉格雷组，发现氯吡格雷组的出血率显着降低，且缺血事件没有增加。2020 ESC NSTEACS指南建议对老年患者和年轻患者应用相同的诊断和干预策略，抗血栓药物和二级预防措施的选择应考虑肾功能和特定禁忌症。正在进行的研究如对75岁或以上NSTEMI患者进行冠状动脉造影与药物治疗的SENIOR-RITA试验，可能会为指导老年患者急性冠状动脉综合征的临床治疗提供重要证据。

全球急性冠状动脉综合征

从危险因素、患病率到急性冠状动脉综合征发病率、治疗可行性和远期疗效，急性冠状动脉综合征在全球范围内存在巨大差异。尽管从2010年到2019年，全球范围内的总体危险因素暴露似乎相对稳定，但在此期间，中低收入国家的高脂血症、高血糖、高体重指数、高血压和空气污染暴露显著增加。INTERHEART研究发现，吸烟是急性心肌梗死最重要的可改变风险因素之一，约占全球急性冠状动脉综合征人群归因风险的36%。然而，烟草使用具有特别明显的地区差异，在亚洲和东欧的一些国家，烟草使用占损失的残疾调整生命年（DALYs）的15%以上，但在撒哈拉以南的非洲，损失的DALYs却很少。此外，健康的社会决定因素如教育水平、社会经济地位、饮食模式、饮酒和机体运动水平，与中低收入国家的心血管疾病风险越来越相关，并且存在显著的区域差异。尽管与目前的高收入国家相比，心血管疾病在中低收入国家的相对疾病负担中所占的比例较小，但绝对疾病负担在这些国家非常广泛，更有可能发生在较年轻的人群中，鉴于风险因素患病率的上升，预计会迅速增长，并且与更高的发病率和死亡率明显相关。

在中低收入国家中，诊断和治疗急性冠状动脉综合征从症状识别到获得适当医疗设施的可用性、交通以及获得特定疾病的医疗保健人员、药物、医疗设备和二级预防措施的每一步都存在的障碍。此外，尤其是在中低收入国家中，不断增加的医疗保健成本和有限的保险覆盖范围导致全球范围内以患者和卫生系统为中心的急性冠状动脉综合征诊断和管理障碍加大。与高收入国家相比，中低收入国家在获得专业医疗保健系统专业人员和心血管护理资源能力方面存在重大差异。例如，根据最近的调查，撒哈拉以南非洲的大多数国家每10000人拥有不到5名医生，其中近五分之一的国家没有注册心脏病专家。在对肯尼亚内罗毕肯雅塔国家医院196例急性冠状动脉综合征患者入院的分析中，只有5%的STEMI患者接受了再灌注治疗，院内死亡率为17%。在加勒比地区，也有类似的急性心肌梗死住院死亡率报告。在对牙买加西印度群岛大学医院3794例住院患者的分析中，急性冠状动脉综合征占所有住院患者的8%，急性心肌梗死死亡率为19%。最近获得非洲、亚洲和美洲几个专业协会认可的共识文件概述了STEMI在资源有限环境中的管理策略以及未来发展方向。解决中低收入国家日益增长的急性冠状动脉综合征巨大负担的工作很复杂，但对这些国家的健康和发展至关重要。

COVID-19

新型冠状病毒SARS-CoV-2及其相关临床疾病 COVID-19 的全球传播影响了全球急性冠状动脉综合征的管理。COVID-19使急性冠状动脉综合征的诊断和治疗变得复杂，原因如下：1) COVID-19 可导致直接或间接的心肌炎症或损伤，当已知或怀疑存在 COVID-19 时，这会给ST段抬高患者的诊断带来不确定性；2) COVID-19 使患者易患动脉（包括冠状动脉）和静脉血栓事件；3) COVID-19 导致社会和卫生保健系统中断，使得在某些情况下很难或不可能为预防和治疗急性冠状动脉综合征提供及时的循证护理。

对于2019冠状病毒疾病患者，通用指南建议，对于大多数患者，怀疑有真正的STEMI或NSTEMI，尤其是那些有休克或恶性室性心律失常的患者，在可能的情况下应立即进行冠状动脉造影或再灌注。当情况不太清楚且临床稳定性允许时，可采用无创性ECG的初始策略进行局部室壁运动评估或冠状动脉CT血管造影或两者都有可能是合理的。

除了心肌梗死血运重建的急性期之外，COVID-19还为医疗优化、二级预防（例如心脏康复）和出院后监测带来了许多挑战。当然，这些问题如何与不断发展的COVID-19局面、挑战和经济现实以及远程医疗的日益普及相互作用是未知的，但将在COVID-19未来心血管上的花费产生很大影响。

结论和未来方向

急性冠状动脉综合征的诊断和治疗不断发展。正在进行研究以完善诊断算法和风险分层，将冠状动脉内成像结果整合到治疗途径中，确定降脂和二级预防的新目标，并消除健康生活的结构性障碍。必须消除性别、种族和民族在识别、管理和结局方面的差异。同样重要的是改善中低收入国家的诊断和治疗。在急性冠状动脉综合征的识别和治疗方面已经有了很多了解，但仍有很多工作要做。