2022欧洲心血管和介入放射学会(CIRSE)支气管动脉栓塞实践标准

• 该 CIRSE 实践标准文件针对介入放射科医师，并提供了进行支气管动脉栓塞以有效治疗咯血的最佳实践。 它由 CIRSE 实践标准委员会成立的专家写作小组开发。
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介绍

CIRSE实践标准委员会成立了一个写作小组，负责为实施支气管动脉栓塞（BAE）制定最新建议。本文件不是临床实践指南或文献系统综述。与所有CIRSE实践标准文件一样，本文件并不打算强制实施临床患者治疗标准，而是为BAE的实施推荐合理的方法和最佳实践

各医疗机构应定期审查其内部发展和改进方法，同时考虑到国际指南、当地资源以及的内部发病率和死亡率的统计。表1总结了BAE的主要建议。

表1中总结了 BAE 的主要建议。

CIRSE 支气管动脉栓塞实践标准

对于危及生命的咯血患者，多排螺旋计算机断层扫描 (MDCT) 和计算机断层扫描血管造影 (CTA) 是首选的诊断检查，但必须控制出血和确保气道通畅的患者除外；在这种情况下，支气管镜检查是首选 在开始栓塞手术之前，仔细检查血管造影是否有交通血管进入大脑、脊髓和心脏 使用左主支气管作为左右支气管动脉导管插入术的可靠参考点 氨甲环酸联合BAE防治慢性空洞性肺曲霉病（CPA）咯血 BAE 推荐使用直径为 355–500 µm 的非球形聚乙烯醇 (PVA) 颗粒 切勿将直径 < 300 µm 的颗粒用于 BAE 考虑使用直径 > 300 µm 的校准球形微球和 NBCA 作为 BAE 的 PVA 颗粒的替代品 在支气管-肺分流的情况下，使用较大的颗粒和弹簧圈 在第一次 BAE 手术中尽可能多地寻找和栓塞非支气管系统侧枝，以降低咯血的复发率 除BAE外，还需要对基础疾病（如曲菌球）和多药耐药结核（TB）进行治疗

方法

本文件的编写小组由 CIRSE 实践标准委员会建立，由五名在支气管动脉栓塞方面具有国际公认专业知识的临床医生组成。写作小组回顾了有关 BAE 的现有文献，使用 PubMed 进行了实用的证据搜索，以搜索 1974 年至 2021 年的相关出期刊。写作小组以协商一致的方式制定了建议。

背景

严重咯血 (SH) 是一种呼吸急症，死亡率高达 50-100% [ 1 ]。死因通常是窒息而不是失血。然而，当提供最佳诊断和治疗时，死亡率低于 20% [ 1 ]。

由 Remy 等人首先描述。[ 2 ] ，已经报道了用于BAE的各种方法和技术[ 1、3、4、5、6、7、8、9 ]。_ 在 90% 的大咯血病例中，罪犯血管床是支气管循环而不是肺 (5%) 或非支气管体循环 (5%) [ 3 ]。

病因的频率（表2）因地理位置、治疗地点和咯血的严重程度而有很大差异 [ 1 ]。

表 2 大咯血的主要原因 [ 1 , 11 , 14 ]

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肺结核（活动性和非活动性） 支气管扩张症（结核病、囊性纤维化、其他） 脓肿 慢性肺炎 肺曲霉瘤（孤立的或已有慢性肺病，例如肉瘤、结核病） 肺癌（包括转移） 慢性肺间质纤维化 慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性支气管炎 尘肺 肺动脉畸形 (PAVM)、Rasmussen 或真菌性动脉瘤 隐源性咯血（10% 发生在恶性肿瘤之前） 抗凝治疗 在发达国家，80% 的咯血最常见的病因是肺癌、活动性肺结核及其后遗症、支气管扩张和肺曲霉病 [ 10 , 11 ]。15-20% 的病例未发现病因 [ 1 ]。在印度和土耳其，肺结核 (60-90%) 是 SH [ 1 ] 的主要病因。

治疗适应症和禁忌症

在所有观察到病理动脉的危及生命或复发性咯血（表3 ）的患者中都需要栓塞治疗 [ 3 , 6 , 12 , 13 ]。BAE 还可以作为由慢性炎症性肺病（如囊性纤维化 (CF)）引起的中度或重度咯血患者的过渡治疗，这些患者符合肺移植的条件[4]。BAE也推荐用于突发血丝痰，随着血量增加出现轻度咯血的患者。这种较小的“出血”通常先于危及生命的咯血（LTH）[3]。

表 3 支气管动脉栓塞的适应症 [ 1 , 6 , 9 , 15 ]

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任何导致严重气道损害或呼吸窘迫的咯血 1周内3次以上咯血100ml以上 慢性或缓慢出血发作

唯一的绝对禁忌症是心脏、大脑或脊髓有侧枝循环的（表4）。所有其他禁忌症都是相对的，不治疗大咯血的风险通常大于任何风险 [ 14 ]。

表 4 支气管动脉栓塞的禁忌症 [ 4 , 14 ]

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绝对禁忌症
从支气管、肋间或其他非支气管血管向心脏、脊髓或大脑有侧枝循环的 相对禁忌症
先天性肺动脉 (PA) 狭窄（支气管侧支血管可能在肺实质灌注中起重要作用）

患者准备 术前评估和成像 咯血的评估

必须确认疑似咯血（参见章节定义中的分级），确定其严重程度，确定出血源并确定原因。应考虑风险因素（感染、恶性肿瘤、心脏疾病、血管炎、胶原病、凝血障碍）、药物（尤其是抗凝剂）、创伤性肺损伤或医源性原因（活检、近期使用 Swan-Ganz 导管）。

实验室

临床实验室测试包括全血细胞计数、凝血参数和生化。脉搏血氧饱和度和动脉血气以确定咯血对氧合和通气的影响。曲霉沉淀素测试可能有助于检测肺曲霉病。疑似结核病患者的 Mantoux，如果怀疑有传染病，则进行血培养或血清学检查 [ 15 ]。

痰检

进行细胞学研究和痰微生物学以确定细菌（革兰氏染色、氢氧化钾和抗酸杆菌）、分枝杆菌和真菌的存在 [ 15 ]。

胸片CR

胸片 (CR) 可能有助于诊断和定位咯血的潜在来源，但已知其敏感性有限 [ 16 , 17 ]。将CR与之前的胶片进行比较可能会有所帮助，因为新的变化表明首先要评估的是哪一侧

多探测器计算机断层扫描CT

多探测器CT（MDCT）扫描在确定出血的解剖起源和根本原因以及确定支气管和非支气管系统动脉的病程方面优于胸片[16,18–21]。

非对比增强 MDCT（足以检测痰中带血和疑似支气管扩张的患者）可确定 82-100% 病例的出血原因和部位 [ 15 , 22 ]。

有血丝痰和（吸烟者、COPD）危险因素或胸部X线检查有病理结果的患者需要静脉注射造影剂进行MDCT[15]。SH伴活动性出血的患者在BAE前需要进行从颈根部到肾动脉的血管MDCT[15]，以确定非支气管动脉供血[1]。

胸膜厚度超过3 mm和胸膜外脂肪内血管结构扩大（表5）是良好的指标，表明非支气管体循环动脉供血是出血的原因[23]。MDCT还可定位引起咯血的其他病变（表2）[24]。

表 5 异常支气管动脉造影及 CT 表现 [ 9 ]

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肺实质血管过多（最常见） 肥厚性支气管或非支气管动脉迂曲（常见） 新生血管（常见）或支气管周围血管增多 扩大的主支气管动脉（直径 > 2.0 mm）a 对比度外渗（可变） 支气管动脉瘤、假性动脉瘤（罕见） 支气管-肺静脉分流术 邻近实质异常的胸膜增厚 > 3 mm 胸膜外脂肪肥大，包括扩大的血管结构

1. a在健康受试者中，支气管动脉口的直径为 1.6 ± 0.3 mm，范围为 1.1-3.0 mm [ 56 ]

MDCT 在可以模仿肿瘤的支气管内血栓，当血栓掩盖支气管内病变时受到限制。然而，在 84% 的病例中，支气管镜检查和 MDCT 相结合可诊断出血的病因 [ 1 , 20 , 22 ]。

除危及生命的情况外，MDCT 在支气管镜检查前进行（图 1）[ 16 ]。

图。1

咯血诊治流程图（改自[ 60 ]）。MDCT多层螺旋计算机断层扫描、CTA计算机断层扫描血管造影

支气管镜检查

可视化支气管镜检查 (BC)，可以提取凝块、直接滴注药物、填塞和消融出血动脉，并支持选择性插管保持气道通畅 [ 20 ]。在活动性咯血期间（73-93% 的病例）或停止后 24-48 小时内进行支气管镜检查时，最有可能找到活动性出血的来源 [ 25 ]。

对于不稳定的患者，转移是不安全的，插管和肺隔离是最重要的，柔性支气管镜（FB）是首选检查，可以在床边进行[1,15,20]。除目视检查外，FB还用于收集细胞学和微生物学样本。

硬质支气管镜可快速排出大的阻塞血凝块和稳定上气道，但需要一个手术室和全身麻醉，且无法看到远端气道。但是，硬质支气管镜联合FB是LTH中最安全和最全面的操作[15]

如果没有现成的支气管镜检查，对于临床状况稳定后可以转诊至CT扫描进行有效的出血定位并且快速转诊至决定性治疗（如BAE），不应耽搁患者的治疗时间[20]。

数字减影血管造影

数字减影血管造影 (DSA) 适用于必须尝试介入血管内治疗且其他诊断检查（如支气管镜检查或 MDCT）已完成的情况 [ 1 ]。

治疗 设备规格

充分、高分辨率的数字减影血管造影 (DSA) 是先决条件。

鞘管和导管

通过右股总动脉入路，对于动脉迂曲的患者，最好使用一个长的5-Fr.导管鞘（45 cm），以降低对导管操作的影响 [ 19 ]。也可以使用经臂或经桡动脉通路，并且可能需要对锁骨下动脉或主动脉弓内弯的异常血管进行导管插入术 [ 4 , 24 ]。

导丝和诊断导管 (DC) 的选择取决于解剖结构（表6）。仅端孔设计是必不可少的，4-Fr.或5-Fr.Sidewinder或Mikaelsson导管比cobra导管具有更稳定的开口位置。直径为 4 Fr。损害BA开口的风险较低。

表 6 支气管动脉栓塞设备

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诊断导管 反转弯曲形状 前瞻性的形状 微导管 首选 2.7–2.9 F 微丝 0.014" 或 0.016" 直径，首选亲水涂层 非离子对比剂 栓塞剂 (300–900 µm)球形或非球形颗微球 液体栓塞（NBCA、非粘性、高粘性聚合物） 明胶海绵（仅作为辅助剂） 弹簧圈（在特定情况下）

一种编织的亲水外部直径 1.9–2.8 Fr。内径为 0.0165–0.027 英寸的微导管 (MC) 是首选用于超选择性导管插入术的诊断导管 [ 6 ]。使用止血阀通过滴注连续冲洗 DC 可能是有利的。

对比剂

非离子造影剂可将横贯性脊髓炎的风险降至最低 [ 4 ]。

栓塞材料

最常使用直径为 355–500 µm 的非球形 PVA 颗粒 [ 6 , 14 , 21 , 26 , 27 ]。由于其不均匀的形状，PVA 颗粒可以聚集并形成栓塞，导致接近预期水平的过早栓塞 [ 28 ]。血栓形成和血管周围中度炎症改变可完成闭塞[29]。

或者，可以使用任何校准的微球颗粒 (300–900 μm) [ 6 , 30 ]。这些颗粒的尺寸和穿透特性比 PVA 更均匀，并且其光滑的亲水涂层表面不易在导管内结块[ 27、29、30 ]。

当存在大的肺动脉或静脉分流时，更大尺寸的 tris-acryl 微球 (700–900 μm) 或弹簧圈栓塞可能有助于避免并发症 [ 14 , 31 , 32 ]，例如肺、心肌或全身性梗塞 [ 13 , 32 ] ; 当使用较大尺寸 (700–900 μm) 的颗粒时，源自支气管动脉的脊髓供血血管的存在似乎也不太重要[19,27]。

但是，直径更大的微球可能使支气管动脉闭塞的近端比首选微球栓塞的位置更靠近主支，这可能导致全身侧支循环反复咯血。可通过将MC头端放置在尽可能接近异常血管的位置来降低该风险[27]

较小的颗粒（< 300 μm）可能会阻塞支气管、食道、肺动脉或主动脉的正常血液供应，增加过度组织缺血和坏死的风险，因此可能不适用于 BAE [ 33 ]。

偶尔可以用较小颗粒剂和少量明胶或浓浆形式的明胶混合用于栓塞，单独作为栓塞剂不太合适，因此不推荐[ 13 , 22 ]。

对于不透明度和聚合反应速率的改变，与聚乙烯醇（PVA）相比，氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶混合碘化油显示出更好的咯血控制率[13，28]。通过制备时的注射速率和稀释比（通常为NBCA与碘油的1：2至1：4）控制不同程度的出血[28]。缺乏NBCA经验可能潜在导致各种缺陷，包括过早聚合、非靶栓塞或MC头端被胶水黏住。在介入医生不熟悉此操作之前，不建议使用NBCA[13]。

在常规颗粒栓塞治疗失败， CF 患者难治性大咯血的情况下[ 35 ] . 溶解在二甲亚砜 (DMSO) 中的非粘性、高粘度聚合物包括钽粉或碘成分，可以提高可见度和对比度 [ 1 , 34 ] 然而，与 NBCA 类似，液体聚合物的应用需要经验，并且聚合物的聚集也可能会阻塞 MC。

使用微弹簧圈进行BAE的普遍观点是，弹簧圈栓塞可预防因近端栓塞导致具有挑战性的侧支血管导致的复发性咯血的介入栓塞治疗[14，22，36]。但是，在复发性咯血[37]中仍然可以使用弹簧圈致密填塞、使用水凝胶聚合物和弹簧圈栓塞，以保护脊髓血液供应[31]和远端循环，闭塞活动性出血血管，如假性动脉瘤，或闭塞支气管-肺分流[3，5]。

装在0.02700微导管内的自扩张微塞子（直径5.0–6.5 mm）可闭塞直径1.5–5 mm的BA血管[38]。据我们所知，仅有一项研究报告了血管微塞子系统治疗儿科咯血；但是，该操作必须重复4次才能止住咯血[39]。

有关当前可用的微导管和栓塞剂的更多信息，可以查阅欧洲器械指南网站 [ 40 ]。

手术特征和技术变化

在没有行对比增强 MDCT 的情况下，可以进行主动脉造影辨别支气管和非支气管侧支血管 [ 5 , 6 ]。左前斜可能有助于可视化支气管动脉的起源。视野应在肺尖上方延伸几厘米，以排除心尖侧支血管。

应考虑锁骨下动脉血管造影，以确定顶端优势疾病中胸廓内动脉或甲状腺颈干供血的异位BA的来源[24]。当术前CT证实了BA的起源时，手术将从BA的选择性导管插入术开始。在仔细控制DC稳定性后，将进行BA选择性血管造影-在大多数情况下，手动注射也可以获得良好的造影图像[3]。

然后将 DC 通过 BA 口轻轻推进 1-2 cm，避免管腔完全闭塞。在开始 BAE 之前，必须严格验证是否存在侧支（如脊髓）的分支。这些分支可能直接来自肋间支气管干，或者可能通过短侧支血管紧密相连。

MC 不应在目标血管中推进太远，以保持其远端周围的自由流动。对导丝的任何“激进”操作都可能导致 BA 痉挛、夹层或破裂 [ 1 ]。

在栓塞前，应使用小型 Luer 锁注射器通过 MC 手动注射造影剂，注射速度确定不会引起反流 [ 33 ]。请注意，随着下游流动阻力的增加，这一比率在栓塞术过程中会发生变化。

始终在透视下使用小型(1 mL)Luer锁注射器进行栓塞，尽早发现任何回流迹象。当血流没有阻力时，可以继续小心推动注射微量的栓塞剂。当阻力增大或出现有限回流时，必须在小心冲洗导管内的残留栓塞材料后，重新手动注射造影剂。必须警惕新出现的侧支血管、支气管-肺分流或供应脊髓的分支或其他重要结构的逆流。

当血流缓慢时，停止栓塞并用盐水仔细冲洗 MC 内剩余的栓塞材料。如果血流已经停止，应避免冲洗 MC，并且必须在 MC 管腔内抽吸栓塞剂，直到获得自由流动的血液。如果不成功，建议在患者体外抽吸和取出 MC冲洗。

当支气管分支起源于主动脉弓、乳腺或锁骨下动脉时，栓塞时应仔细考虑，因为微量的反流可引起脑栓塞。

为了获得良好的咯血治疗效果，必须栓塞所有病理动脉 [ 15 ]。在恶性疾病中，目的是使远端异常循环永久闭塞。在 CF 等慢性炎症性疾病中，血流减少将充分降低血管压力，从而降低复发性咯血的风险 [ 13 ]。

不要在血管起源处注射栓塞剂，因为这会增加根髓分支栓塞的机会。而是将 MC 推进血管几厘米（至少超出椎弓根）以避免颗粒回流 [ 14 ]。

如果临床或影像检查不能确定出血部位，则应在第一次治疗时治疗任何扩大的支气管动脉。如果未发现支气管供应或异常，考虑 MDCT 排除出血源，如肺动脉瘤、PAVM和瘘管[ 1、3、41 ]。当未查明罪犯血管，或双侧循环有异常时，需要双侧BAE。

下胸主动脉和腹主动脉的血管造影可能有助于发现来自膈动脉或其他腹部分支的血管的起源（在涉及下叶的情况下）。

手术

如果肺动脉出血是由破坏性肺部过程（肺癌、坏死性肺炎、肺足菌肿）[ 15 ] 或其他方法失败 [ 20 ] 引起的，则必须紧急采取开放式手术治疗。

药物治疗和围手术期护理

只要不需要立即干预，如危及生命的咯血，则在干预前将优化凝血参数和血液动力学状态[31]，并建议择期病例禁食3-6h（取决于当地方案和镇静/麻醉类型），以防止误吸。

放置大口径静脉通路以进行液体管理，并在需要时确保红细胞输注的可用性 [ 15 ]。监测生命参数（脉搏血氧饱和度 (SpO 2 )、呼吸和无创血压测量。在手术过程中，应用支持性措施(通过面罩吸氧3l/分钟、支气管扩张剂、水化等)。镇咳药的使用可以控制咳嗽。

BAE 需要患者配合，熟练的气道管理是必不可少的 [ 3 ]。因此，建议通过麻醉支持 [ 6 ]。在血管造影期间，患有慢性肺病和呼吸困难的患者在平躺位置时会显著加重症状。如果患者未进行插管，应该倾斜血管造影床来缓解症状，获得最佳的造影图像。

如果患者无法从气管、支气管树中清除血液，或者如果呼吸衰竭严重，应帮助受影响的肺依赖患者减少溢血到非出血的肺。如果病人情况不稳定，首先要进行单肺通气，插管后必须尽快进行支气管镜检查(图1)

如果 BC 不可用，则直接进行DSA （包括 BAE）或者 CR检查 可能是最好的方法 [ 15 ]。

治疗后随访（包括影像）

穿刺部位的动脉闭合装置使呼吸系统受损的患者能够获得更舒适的坐姿。术后护理包括血流动力学监测和检查动脉通路部位。

观察神经功能损伤的迹象 [ 4 , 14 ]。如果发生脊髓损伤，应补充氧气、静脉输液和维持血压（平均动脉压高于 80 mmHg）。如果不能立即确认脊髓梗死，应插入脊髓引流管 [ 14 ]。

确保在随访期间停止咯血 [ 42 ]。在复发性咯血的情况下，应考虑非支气管供血到肺。

随着新的侧支血管开放，大多数患有慢性肺部疾病（如 CF）的患者需要每 2-3 年重复栓塞。然而，这些栓塞变得越来越具有挑战性，并且随着更多侧枝的形成[ 14 ] ，非目标栓塞的风险也越来越大。

抗纤溶药物（氨基己酸或氨甲环酸）可能有助于轻微的复发性咯血 [ 1 , 15 , 31 , 43 ]；然而，判断是否应使用任何抗纤溶药物治疗咯血的证据太少[ 43 ]。

BAE 只是一种对症治疗，没有消除根本原因。因此，因果疗法必须始终遵循成功的 BAE，以确保栓塞术的长期成功。当无法进行有效栓塞并且在完成手术后 72 小时内再次出血时，应考虑急诊手术 [ 15 ]。

BAE 在咯血中的结果 技术成功

技术上的成功被定义为：对导致出血的异常支气管或非支气管动脉进行导管插入和栓塞的能力 [ 44 ]。由于更细致的技术和超选择性栓塞术的发展，技术成功率从 90% 提高到 100% [ 9 , 45 , 46 ]。技术失败通常是由于无法在 BA 中实现安全稳定的导管位置；未栓塞完全；或没有找到出血动脉所致。

临床成功

临床成功率（定义为 BAE 后出血完全停止或咯血显着减少至少 24 小时或 30 天内无需进一步干预）分别为 82-100 % [ 1、5、6、47 ]和70-92 % ，分别见 [ 9 , 27 , 47 ]（表7）。 然而，与没有复发的患者相比，复发性咯血的发生率（高达 47% [ 42 ]）仍然相当高 [ 9 , 48 ]，并且与死亡率显着增加有关（p = 0.021）[ 42 ]。

表 7 经皮经导管栓塞术的成功率 [ 8 , 9 ]

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报告的成功率 (%) 支气管动脉栓塞 初步技术成功（所有适应症） 90–100 临床成功 BAE 后 24 小时内 82–100 BAE 后 30 天内 70–92 1 年临床成功（所有适应症） 64–92 曲霉病和恶性肿瘤 58–67 曲霉病，立竿见影的成功 64 曲霉菌病、咯血复发 52 曲霉菌病，第一次 BAE 后重复 BAE 76 囊性纤维化 临床成功 95 9个月的成功 64–68

1. 报告的技术和临床成功率根据介入放射学实践委员会标准制定的经皮经导管栓塞指南进行分类 [ 45 ]

复发性咯血的预测因子（表8）如下：非支气管系统侧支循环 [ 3 , 6 ]、糖尿病 [ 8 ]、曲霉球 [ 8 ]、乳内动脉供血血管 [ 8 ]、多药-耐药性肺结核、肺间质性肺病、恶性疾病患者 [ 27 ]、血流动力学不稳定和凝血时间延长 [ 9 , 42 ]。

表 8 BAE 后咯血复发的短期和长期危险因素 [ 42 ]

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不完全栓塞 基础疾病治疗不足 基础疾病进展 栓塞血管的再通 非支气管全身动脉供血的聚集 使用可吸收剂（明胶泡沫） 仅使用弹簧圈 BAE前使用全身血管收缩药物 血管痉挛 缺乏栓塞经验的介入医生（少于 5-10 例/年） 曲霉菌病患者 BAE 时接受输血 7天内咯血未停止

通过反复咯血BAE，尤其是在CF患者中[49]，或通过≥2支血管栓塞[9]，可改善长期成功率。与其他慢性感染(p = 0.0022)和囊性纤维化(p = 0.0004)相比，支气管扩张症患者的咯血复发风险显著降低[46]。此外，在接受BAE治疗的患者中观察到抗结核治疗的保护作用[42]。

与 PVA 颗粒相比，使用 NBCA 的 BAE 在 1、3 和 5 年提供显着更高的无咯血存活率 [ 28 ]。栓塞水平的差异可以解释这些结果。

患有 CF 的成年人在 BAE 后呼吸功能恶化的风险要高得多 [ 50 ]。即使在肺功能严重受损的 CF 患者中，只栓塞犯血管的超选择性栓塞术可以降低这种风险 [ 13 ]。

比较PVA颗粒（直径355-710 μm）与明胶海绵（1 mm3），使用PVA时，第12个月时无咯血的患者百分比显著较高（分别为p = 0.02和p = 0.03）[26]。使用直径700–900µm的三丙烯酸微粒，长期复发率低至8.1%，随访期长达56个月[27]。

手术特并发症

BAE 的主要并发症，如脊髓梗塞，曾经报道高达 6% [ 28 , 48 ]，但在最近的报道中不常见 (<1%) [ 13 , 48 ]。

罕见报道的主要并发症包括支气管梗塞 [ 51 ]、食管-支气管瘘、心肌 [ 52 ] 或脊髓梗塞 [ 48、52 ] 、缺血性结肠炎 [ 53 ] 、短暂性皮质失明和中风[ 30、50、54 ] ，所有这些都可以归因于非靶向栓塞[ 3 ]。

轻微的并发症包括短暂的胸痛（高达 91%）和吞咽困难 [ 13 ]，两者通常都是自限性的，但症状可能持续长达 2 周 [ 3 , 22 , 28 ]。

BAE 后并发症的总结见表9。

表 9 并发症总结[ 6 ]

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描述 （ 1-6）级 报告率 (%) 栓塞后综合征（疼痛、发热、白细胞增多） 2 1.7–31 胸痛 2 1.4–34 吞咽困难 3 0.7–30 支气管动脉的内膜下剥离或穿孔 3 0.3–13 穿刺点并发症 3 3 主动脉和支气管坏死 4 很稀少 膈神经损伤 4 很稀少 肺梗塞 4 很稀少 脊髓梗死和横贯性脊髓炎 5 0.2–6.5 短暂性缺血、中风、皮质盲 5 0.6–2 心绞痛/心肌梗塞 5 很稀少 呼吸衰竭和死亡 6

1. a基于 CIRSE 并发症分类系统的并发症分级 [ 61 ]

死亡

如果治疗得当，在首次咯血发作期间的初始住院死亡率在 4% 到 16% 之间（排除肺癌死亡后为 7 % ）[ 9,10,11 ]。在 3 年的随访期间，所有咯血原因的死亡率为 27%（20% 不包括肺癌患者），[ 11 ]，而其他人报告 5 年后的死亡率为 22%[ 47 ]。

尽管有 BAE 和手术干预，但患者可能在第一个月内因大量咯血而死亡，尤其是肺曲霉菌患者或由于潜在肺癌的进展 [ 47 ]。其他人报告因呼吸或多器官衰竭而延迟死亡 [ 42 ]。为降低曲霉瘤患者的高死亡率，建议对重复 BAE 进行早期干预，此后应考虑进行择期手术 [ 28 , 47 ]。

结论

BAE 是一种安全有效的治疗方法，可用于控制各种病因引起的咯血，无论是在紧急情况下还是在择期情况下，都具有较高的临床成功率和较低的并发症发生率。它需要一种综合性很强的多学科方法。

BAE的技术改进提高了技术成功率和临床成功率，在大多数病例中，多次重复治疗可成功控制复发咯血。因此，BAE也可作为针对基础病因的确定性治疗的过渡。

定义 解剖学

最常见 (70%) 支气管动脉起源于胸降主动脉，介于上 T5 至下 T6 椎体之间，在隆突水平上方或下方 1-2 厘米 [ 55 ]。另外 20% 是胸主动脉或弓的一级分支，但在 T5-T6 范围之外 [ 56 ]。其余 10% 来自头臂、锁骨下、内乳、心包或腹部（主动脉、下膈、腹腔）分支[ 21、24、55、56 ]。与肋间动脉相反，支气管动脉不平行于背肋段，而是穿过它们。当起源于主动脉时，分支模式表现出几种变化[55 , 57 ] 这可能不代表 Cauldwell 等人描述的四种经典模式。（表10）[ 58 ]。

表 10 四种最常见的支气管动脉解剖模式 [ 58 ]

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考德威尔模式： 1 型（41%）——2 个左侧，1 个右侧为肋间支气管干 2 型（21%）——1 个左侧，1 个右侧为肋间支气管干 3 型（21%）——2 个左，2 个右（一个作为肋间支气管干） 4 型（10%）——1 个左，2 个右（一个作为肋间支气管干） 总支气管干（发病率不明）

在大多数病例中，右侧BA与后肋间动脉（称为肋间支气管干（ICBT））有共同起源，起自降胸主动脉的右前内侧。在5-10%的患者中，ICBT的可变结构可分为脊髓前动脉（ASA）以供应脊髓[13]。在这种情况下，脊椎分支走行呈典型的"发夹"样走行，在脊椎内段下降后，上升的部分与ASA融合[56]。

左上BA通常起自主动脉腹侧，隆突外侧，左下BA平行于上BA，但低于左主支气管[22，56，57]。全身非支气管侧支动脉更倾向于经胸膜走行，或可能通过肺下韧带上行，而不是连接支气管树[56]。

咯血分级

尽管咯血是一种明确定义的症状，但对于 SH 的定义仍然没有达成共识[ 1 , 20 , 59 ]。定义 SH 的阈值在 24-48 小时内在 200 至 1000 毫升之间变化。其他人根据其呼吸或血流动力学影响 [ 1 ] 或使用评分系统 [ 10 ] 来评估 SH。

由于成人的气道总体积平均为 150 毫升，因此任何给定的气道出血都可能很快危及生命 [ 20 ]。

许多人仍然使用共识定义，即轻度咯血导致低于100 mL/天或低于50 mL/次）[6]。中度咯血（100-300 ml/天（≈1杯））相关窒息可能导致高死亡率，需要早期治疗[20]。在重度呼吸功能受损患者（FEV1 < 35%）中，当咯血量远低于300 mL时，可能会发生显著的气体交换障碍以及窒息[4，6]。

重度LTH-可定义为满足以下条件的任何咯血：（1）24h内 > 100 mL;（2）导致呼吸衰竭（SpO2，< 60%），需要插管和机械通气;或（3）导致血液动力学不稳定。选择100 mL/24 h的截止体积，因为这是文献中报告危及患者生命的最小咯血量[59]。

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