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千年老疝！
急腹症在腹部外科一直是一类具有挑战性的疾病：种类很多，表现多样，但有一个共同的特点：即变化大，进展快！而必要的病史询问、及时的鉴别诊断以及充分的临床检查能将患者转危为安。今夜急诊我们又遇到了一个急腹症病例。
病例介绍
患者，男，49岁，因“持续性右下腹疼痛3小时，伴恶心、排尿困难”由救护车送至急诊。患者3小时前出现剧烈而持续的右下腹疼痛，疼痛放射至腹股沟区，并伴有恶心和排尿困难。追问病史：患者有长达20年的阴囊肿胀病史，未予特殊重视。
体格检查：体温：36.7 ℃，呼吸：21次/分，心率：98次/分，血压：160/80mmHg，神清，痛苦面容。腹部体征：右下腹压痛（+），反跳痛（-），肌卫（-），肠鸣音4次/分。可见右侧阴囊肿胀，肿胀延伸至大腿下端，大小约10cm*10cm，其颜色正常，透光试验（-）。
实验室检查：白细胞：15.3*109/L，中性粒细胞：74%，C-反应蛋白＜8mg/L.
病例剖析
经过镇痛、止吐等对症支持治疗后，患者呕吐、疼痛等表现缓解。为明确患者腹痛原因，考虑到患者右下腹压痛，于是准备进行腹部CT检查。但是，等待检查时，患者却呕吐约50mL鲜红色血液，于是给患者紧急输血，检查后患者再次呕吐约100mL鲜血。
而后的腹部CT提示：腹腔内大量游离气体（前上方尤甚），上腹部可见少量积液，左侧腹部沟疝下方可见积液，膀胱因巨大腹股沟疝向盆腔左侧移位。
图1：箭头所示为前上方明显的游离气体（矢状面）
图2：箭头所示为腹股沟疝延伸范围（矢状面）
根据患者CT表现，考虑为消化道穿孔，遂行急诊开腹手术。
术中可见：大网膜嵌顿于腹股沟疝疝囊内，胃被大网膜牵拉并处于下腹部，胃前壁可见一长达4cm的撕裂，腹腔内可见血块及食物残渣；遂行大网膜切除和胃修补术，考虑患者可能存在腹腔感染可能，择期行疝修补手术。术后患者恢复可，1周后出院。
经验总结
腹壁疝是门诊常见的一类疾病，腹股沟疝占腹壁疝的绝大部分（75%），多数疝都为择期手术，而少部分则会出现相关并发症而行急症手术。
腹壁疝疝囊内容物常为小肠及其肠系膜和大肠。但胃、卵巢、膀胱甚至肾脏和输尿管也会成为疝内容物，而这些患者的生活质量会相对较差，常患有尿潴留以及排尿困难，也可能因为压力和尿液刺激的影响导致阴囊溃疡；同时肠梗阻、疝内容物嵌顿和绞窄的风险也会增加很多。
图3：腹股沟斜疝图（图源网络）
而本例则是由巨大的腹股沟疝导致的大网膜嵌顿，并牵扯胃并出现胃撕裂而引发的急腹症。而这种巨大的疝病例是罕见的，其并发症也是由于忽视和不愿意接受手术治疗的后果（或是全身情况较差而不能耐受手术的患者）。现在看来，本例患者长期的阴囊肿胀则是腹股沟疝的表现，而患者并未重视，增加了疝内容物嵌顿的风险也不奇怪。
因此，在临床中，我们应该重视病史的采集，对于以急腹症就诊的长期疝患者，更应该考虑其并发症的可能性，以减少不良预后发生率。
关联阅读：
病例来源：
[1]Vinod VC, Younis MU. Gastric strangulation andperforation caused by a giant inguinal-scrotal hernia. Turk J Emerg Med .2021;21(3):122-124. Published 2021 Feb 12. doi:10.4103/2452-2473.309132
本文首发：医学界外科频道
本文作者：1996
责任编辑：XU
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