前沿肢汇 | 薛耀明教授前沿解读ENDO2021 肢端肥大症患者的心血管健康

以下内容仅限医疗卫生专业人士学术交流使用，如为非医疗卫生专业人士请主动退出浏览与阅读，否则由此产生的相关风险与后果应自行承担

尽管肢端肥大症的主要死因已经从心血管疾病逐步转变为肿瘤，但心血管并发症仍是这些患者管理的重要问题之一。生长激素(GH)和胰岛素样生长因子(IGF)-1对心血管生理具有复杂的作用，包括增加心脏收缩力和减少血管阻力等。

针对肢端肥大症的心血管健康，在2021年3月20-23日举办的第103届美国内分泌学会年会上，来自墨西哥国立自治大学医学院的Moises Mercado教授进行了题为《Cardiovascular health and Acromegaly》的主题演讲，本刊特邀南方医科大学南方医院内分泌代谢科的薛耀明教授结合自身丰富的临床经验对这一主题进行详细解读，以飨读者。

薛耀明教授

南方医科大学南方医院

南方医科大学南方医院内分泌代谢科主任

教授、主任医师、医学博士、博士生导师
中华医学会糖尿病学分会常委及微血管并发症学组组长
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会糖尿病足病学组组长
广东省医学会糖尿病分会主委
广东省中西医结合学会创面处理专业委员会主委
广东省医师协会内分泌科医师分会第二届主委
广东省医学会内分泌分会常委

Q、请您简单介绍一下GH/IGF-1轴对人体心血管系统功能的影响。

薛耀明教授：GH与IGF-1均对心血管系统具有重要影响。二者可通过直接或间接作用，导致心脏收缩性增强、心肌细胞肥大和全身血管阻力降低等；IGF-1在心脏血管重构、心肌肥厚等方面发挥重要的作用。

肢端肥大症（以下简称“肢大”）患者早期可表现为血压升高与心肌肥厚，而由于GH与IGF-1能够激活人体肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）并引起血钠潴留，因此其分泌水平的异常增高无疑会加重肢大患者血压升高与心肌肥厚的程度。统计资料显示，肢大患者的心血管损伤较为常见，其中高血压的患病率约为35.5%，心室结构改变包括左心室肥厚、舒张功能下降等的比例则接近30%~40%。虽然随着肢大早诊早治工作的开展，患者心血管相关死亡事件的发生率大幅降低，已不再是肢大患者的主要死因，但作为临床医生，我们仍要重视肢大患者的心血管系统健康。

Q、您认为在肢端肥大症发生发展的哪个阶段采用哪些措施，有助于逆转患者心血管系统并发症所产生的不利影响？

薛耀明教授：若想尽量逆转肢大对患者心血管系统的不利影响，我认为应首先重视疾病的早期筛查、早期诊断与早期治疗。

对于存在可疑肢大症状（如生长速度过快、肢端增粗等）的人群，应尽快进行相关检查，以排除罹患肢大的可能性。对于已确诊疾病的患者，则应尽快开展积极的综合管理；若患者具备手术切除的适应证，应在早期切除GH腺瘤。对于无法完全切除的腺瘤，术后应早期配合应用包括兰瑞肽在内的生长抑素类似物（SSA），从而有效控制患者的生化指标、降低心血管系统合并症的发生率，进而为患者带来更优的治疗预后。有研究显示，早期启用SSA类药物可降低血压、左室重量指数、左室舒张末期容积，以及增加射血分数等。

Q、目前多学科合作在我国肢端肥大症患者管理中的应用如何？您认为各学科应分别发挥怎样的作用，以优化患者的心血管健康？

薛耀明教授：将多学科合作贯穿肢大的治疗全程，对于患者的预后来说至关重要。以南方医院为例，我院内分泌科与脑外科拥有较好的合作，通过交流讨论针对垂体腺瘤患者个体化的治疗方案，为实现疾病的早期筛查诊断、提高手术切除的成功率、维持患者的垂体功能、加强疾病的全程管理奠定了良好的基础。

事实上，随着临床医生对GH腺瘤认识的深入与治疗手段疗效的显著提高，肢大患者的寿命已明显延长，因此未来对以上人群进行多学科的管理便显得更为迫切。目前，我院已组建了垂体GH腺瘤MDT团队，包含了内分泌科、脑外科、影像科、心内科、心理科等相关治疗科室。从优化肢大患者心血管健康的角度来讲，影像科能够协助我们评估患者的心血管病变程度；心内科能够提出更加专业的治疗意见，协助监测并管理患者的心血管系统相关合并症等。通过多学科的合作，以期为GH腺瘤患者提供更好的综合管理，包括诊断、治疗、跟进和预防并发症的发生等，甚至未来形成针对肢大的预防策略。

目前国内已有以复旦大学附属华山医院“金垂体”为代表的多个治疗团队走在垂体腺瘤MDT团队搭建的前列，而我相信MDT团队的搭建将成为一种趋势，引领肢大患者获得更长的生存期与更优的生活质量。

Moises Mercado教授分享内容精选

1. GH/ IGF-1轴对心血管系统的影响

GH与IGF-1对心血管系统的影响是复杂的（图1），二者可通过直接或间接作用，导致心脏收缩性增强、心肌细胞肥大和全身血管阻力降低等；并可增加钠的重吸收进而造成血容量增加。

图1. GH/IGF-1对心血管系统的影响

高血压是最常见的肢端肥大症并发症之一，主要由GH/IGF-1介导的肾钠重吸收增加和血容量增加引起的。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活也是造成高血压的原因之一。研究数据显示，不同地区肢端肥大症患者高血压的患病率平均约为35.5%（表1）。同时，一项探讨肢端肥大症患者确诊时与最后一次就诊时的高血压患病率的相关研究显示，导致肢端肥大症患者持续性高血压的相关因素包括诊断时的年龄、IGF-1水平（＞2×ULN），及肢端肥大症的活动性等（图2）。

表1. 不同地区肢端肥大症患者高血压与糖尿病的患病率

图2. 肢端肥大症患者确诊时与最后一次就诊时的高血压患病率

尽管其他易感因素如糖尿病、高血压和血脂异常经常同时存在，但采用Framingham量表和冠状动脉钙指数评估的冠状动脉疾病在肢端肥大症中的风险似乎与非肢端肥大症人群相似。瓣膜异常和心律失常的患病率与普通人群亦相似。心脏结构功能异常如左心室质量增加及舒张功能障碍可在约30-40%的肢端肥大症患者中发现，尽管超声心动图和MRI结果存在一些差异，但这种异常很少发展为明确的纤维化心肌病甚至是充血性心力衰竭。

2. 肢端肥大症药物治疗对心血管系统的疗效

包括兰瑞肽在内的一代生长抑素类似物(SSA)是肢端肥大症药物治疗的首选，多项研究数据表明，其能够有效降低肢端肥大症患者的左心室质量指数（LVMi）、心率（HR）、血压和左室舒张末期容积（LVEDV），并可增加射血分数（EF）（表2）。培维索孟对于肢端肥大症患者心血管系统并发症的管理中也有积极作用（图3）。

表2. SSA对肢端肥大症心血管参数的影响

图3. 培维索孟对肢端肥大症心血管参数的影响

综上：

①GH与IGF-1对心血管系统的影响是复杂的，一些心血管系统的症状是由GH引发的，而一些则是由IGF-1介导的。

②尽管心血管疾病不再是导致肢端肥大症患者死亡的主要原因，但其仍然是肢端肥大症最常见的并发症之一，且严重影响着这些患者的生活质量。

③GH/IGF-1分泌过量最初可导致高血压、左室肥厚和心脏舒张功能障碍，且患者通常伴有亚临床的心脏瓣膜和心律异常。如果这种高激素水平的状态未得到有效治疗，则患者会发生心肌纤维化，最终收缩功能受损将导致充血性心力衰竭。当下，我们知道罹患肢端肥大症并不会增加患者发生冠状动脉相关疾病的风险。

④在手术、药物或放射治疗成功后，就肢端肥大症患者的心脏异常可逆性而言，目前尚不完全清楚哪里是其“不可逆转的时点”。

⑤与其他肢端肥大症的并发症类似，对肢端肥大症患者心血管系统并发症的管理需依靠多学科的参与和先进的临床诊断。

参考资料：
1. Cardiovascular health and Acromegaly, Moises Mercado presented in ENDO 2021

声明

本视频/资讯/文章是由益普生医学团队编辑/医疗卫生专业人士撰写提供，旨在用于医疗卫生专业人士间的学术交流，不支持以任何形式转发给非医疗卫生专业人士；如有违反，责任自负；转发给其他医疗卫生专业人士时，也请自觉保护知识产权。

本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。内容中出现任何药品并非为广告推广目的，医疗卫生专业人士如进行处方，请严格遵照该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相关责任。

编辑整理丨中国医学论坛报 可颂

SOM-CN-000691, 20210419