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Jude 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123
病例
某跳远运动员主诉运动后右踝疼痛。损伤发生在数小时前的社区运动会上。3年前他也曾有过类似损伤，当时曾进行激素注射治疗。进诊所时，患者因剧烈疼痛而不能使用该脚进行走路。
体格检查
1)右足疼痛步态（antalgic gait）
2)踝关节轻度背屈（dorsiflexed）
3)右足后跟大面积淤青（bruise）
4)右足跟腱和跟骨连接处可见明显空隙（gap）
5)右小腿肌群近端附着处出现明显肌肉轮廓线
临床印象：跟腱断裂III度
区分几个重要概念
1.折断（fracture）:骨以及坚硬组织破裂。
2.断裂（rupture）：软组织断裂，例如肌肉，肌腱，韧带，血管以及关节囊（joint capsule）
3.拉伤（strain）:特指肌肉或肌腱损伤。
4.扭伤（sprain）:特指韧带损伤。
*记忆方法：肌腱（tendon）中含“t”字母，是为strain，也含“t”字母。
基础知识问与答
问：哪些肌肉或肌腱容易出现拉伤？
答：那些跨越2个关节的肌肉或肌腱容易发生损伤。例如肱二头肌（biceps brachii）跨越肘关节和肩关节。腓肠肌（gastrocnemius）跨越膝关节和踝关节。另外，以下肌肉也易出现损伤：
1）腘绳肌
2）股内收肌
3）髋部屈肌
4）腰方肌
5）肩袖肌群
6）小腿肌群
7）肱二头肌
问：肌肉或肌腱拉伤严重程度分级（图1）？
答：
Grade 1：过度拉伸（over stretched）
Grade 2：撕裂（torn off）
Grade 3：断裂（ruptured）
图1 肌肉/肌腱拉伤分级
问：肌肉或肌腱损伤后，将发生什么？
答：一旦发生损伤，那么炎症反应几乎同时开始。
1）红、肿、热、痛、功能受限。
2）受伤肌肉以及周围肌肉出现痉挛（spasm），目的是保护受伤区域，防止进一步损伤。
3）疼痛程度基于损伤严重程度
4）淤青（bruise）也会出现在损伤部位
5）关节活动度受限
问：关节活动度受限分几级？
答：3级
Grade 1: 患者能忍受轻度疼痛，可活动肢体。
Grade 2: 患者因剧烈疼痛而不能活动肢体。
Grade 3: 患者因为肌肉或肌腱完全断裂而无任何大的运动。
问：肌纤维的损伤和修复有何特点？
答：人体肌纤维（或肌细胞）的数量是恒定的，肌细胞不能再生。虽肌细胞数量不能增加也不能再生，但肌细胞可以发生肥大（hypertrophy），用以代偿。
问：肥大（hypertrophy）和增生（Hyperplasia）的区别（图2）？
答：前者是指细胞体积的增大，例如肌细胞。后者是指细胞数量的增加，例如脂肪细胞。
图2 增生和肥大
问：受损或死亡的肌细胞过多，人体将如何修复？
答：人体将以瘢痕组织进行取代，也就是纤维母细胞（fibroblast）增生。
问：瘢痕组织对肌肉性能有何影响？
答：疤痕组织对于肌肉的力量和长度都会带来影响，不但影响受伤肌肉，而且还影响邻近肌肉。
问：瘢痕组织为什么会影响肌力和肌长度（图3）？
1.疤痕组织为无序生长的胶原纤维（collagen fibers）,而肌纤维则是线性排列。因此影响肌肉的收缩性（contractility）
2.疤痕为块状无序分布，因此很容易再次损伤。
3.另外瘢痕组织无收缩性，无韧性（flexibility），无弹性（elasticity），无延展性（extensibility）
4.疤痕组织却有黏连的特性
图3 疤痕组织的影响
问：如何理解形容肌肉特性的英文单词，例如flexibility, elasticity和extensibility?
答：
1）flexibility主要是指关节活动度的大小，ROM大，flexibility好，其活动范围受肌肉长度的影响。
2）elasticity主要是指在无损伤情况下，肌肉能被拉伸的性能。
3）extensibility主要是指肌肉被拉伸后，还能恢复至原长度的性能。
问：发生肌肉拉伤的常见原因有哪些？
答：
1）过度使用
2）不正确的使用
3）疲劳或乏力
4）有肌肉受伤史
问：肌肉或肌腱拉伤的症状分级？
答：3级
Grade 1
1）轻度疼痛
2）轻度肌肉无力
3）仍能活动
4）轻度炎症
Grade 2
1）中度疼痛
2）损伤发生时，感觉到或听到肌肉撕裂
3）可触及组织间间隙（gap）（图4）
4）明显的肌肉乏力
5）不能活动
6）出现淤青和明显炎症
Grade 3
1）剧烈疼痛
2）损伤发生时，感觉到或听到肌肉断裂声
3）可触及组织间间隙（gap）
4）肌肉痉挛或肌卫现象
5）不能活动
6）肌肉收缩已不可见
7）严重淤青以及炎症反应
图4 跟腱断裂留出的间隙
肌肉或肌腱拉伤的评估
1）AF-ROM(active free)：患者自己进行ROM，帮助治疗师了解患者能做什么，做到什么程度。
2）PR-ROM(passive relax)或AR-ROM(Active resistance)如果疼痛不严重，患者能很好地完成主动ROM，那么治疗师可以进行患者被动地ROM以及患者主动抗力ROM。前者帮助治疗师了解韧带和关节囊的损伤情况，后者帮助了解肌肉和肌腱的损伤情况。
3）Thompson测试
a) 目的：评估跟腱的3度拉伤
b) 检查方法：仰卧位，双脚悬挂于检查床边缘，下肢肌肉放松。挤压患侧的腓肠肌和比目鱼肌。
c) 阳性：当挤压上述肌肉时，没有出现足踝跖屈。
d) 注意：患者在没有承重情况下，还能利用砪长屈肌和指长屈肌进行踝部跖屈。
注：图片如有出入，以文字为准
4）Drop arm测试
肩袖肌群完整性（integrity），特别是冈上肌和肌腱。坐位，外展至90度，缓慢内收。阳性：因为疼痛，患者不能很稳定和缓慢的内收。
5）speed测试
评估肱二头肌肌腱炎。坐位，要求患者在前旋下臂的同时伸直肘部。同时，一只手置于患者肩部，一只手置于肘部，阻止患者前屈上臂。阳性：肱二头肌肌腱处疼痛
最易发生拉伤的肌肉
股内收肌
常因为腹股沟牵拉所致。常见于滑冰，足球，滑雪运动员。
症状：
1）腹股沟剧烈疼痛，或疼痛放射至腹股沟处
2）在内收肌收缩或拉伸时疼痛加剧
3）走路困难
腘绳肌
常见于：
1）股四头肌和腘绳肌力量比不协调
2）足球运动员
症状：疼痛常见于大腿后侧的内侧或外侧靠近膝关节处。
小腿肌群
腓肠肌比比目鱼肌更常见，因为前者跨2个关节，后者只跨1个关节。
损伤机制：膝关节完全伸直的同时发生过度的足部背屈，常见于马拉松，跳远，跳高运动员。
症状：腓肠肌拉伤时的疼痛常见于小腿肌群的内侧，而比目鱼肌拉伤时的疼痛常见于小腿肌群的外侧。
并发症：
1）跟腱断裂
2）深静脉血栓：Homan测试
a) 目的：评估深静脉血栓
b) 检查方法：坐位或仰卧位。患侧膝伸直。治疗师背屈患者脚踝。
c) 阳性：小腿肌群深部出现疼痛。同时深静脉血栓处伴疼痛和发热，足背动脉消失或减弱，患侧肢出现肿胀和发白（Pallor）。如果阳性，需要即刻转诊。
注：图片如有出入，以文字为准
冈上肌
常见于：
1）过度使用（micro-tear）
2）过度牵拉(macro-trauma)
症状：
1）肩部外展时疼痛，若发生摩擦音则表明关节存在病变。而关节病变可导致肌腱或肌肉炎症。
并发症：
三角肌下滑囊炎，患者不能侧卧与受累侧。
手法治疗
急性期（1-3天）
1）PRICE：P-protect, R-rest, I-ice, C-compression, E-elevated.
2）MLD(manual lymphatic drainage): 运用于损伤区域的近端
3）Golgi腱器官（GTO）、O&T技术运用于损伤近端或者代偿肌肉。
4）运用揉捏推拿技术放松代偿的肌肉
5）鼓励患者对未受累的关节进行主动运动
各类手法技术
1）拮抗肌收缩术：因本肌疼痛或受限等原因，不能进行直接的按压或拉伸，则可考虑行本肌的拮抗肌收缩，通过神经交互抑制，从而抑制本肌收缩，起到松解的作用。
2）Golgi腱器官释放术是指治疗师压迫在受累肌腱和肌肉交界处的Golgi腱器官，通过腱器官神经反射，抑制受累肌肉。
3）起止点技术（origin and insertion technique）:有些肌肉的肌腱较短，不能行Golgi腱器官释放术，则可考虑运用起止点技术，也就是在起止点进行“十”字形弹拨，同样通过神经反射，起到抑制受累肌肉的作用。
4）MLD(manual lymphatic drainage)手法淋巴回流术：运用淋巴泵推，掌根推揉，抚触，C-scooping以及ROM等手法技术，按照一定的治疗原则，促进淋巴回流，减轻淋巴水肿
亚急性早期（4-13天）
1）继续抬高肢体减轻水肿
2）继续放松代偿肌肉
3）运用温-冷交替的敷疗
4）进行受伤区域近端和代偿肌肉的激痛点治疗：可重复性采用揉捏技术松解激痛点
5）可进行肌肉静态练习：即用很小的力量进行等长肌肉收缩，目的是维持肌肉和肌腱功能。
亚急性后期（14-21天）和慢性期（超过21天）
1）可考虑进行受伤部位远端的治疗。
2）治疗的重点是防止组织黏连或裂解已经形成的组织黏连
a)亚急性后期：热-冷敷疗；慢性期：热敷
b)筋膜松解：针对受伤部位以及邻近组织。
c)横向弹拨技术（friction）:针对受累肌肉和肌腱
3）受累肌肉所在关节的主动和被动运动
4）紧张肌肉的拉伸：静态拉伸，PNF等技术
5）乏力肌肉的肌力训练：遵循先进行等长肌力训练，然后向心性等张训练，最后过度到离心性等张训练的肌力训练原则。
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