投保百万医疗险，被保险公司拒赔“院外购药”，怎么办？

　　“悦悦说险”第223篇文章

　　作者I 悦悦老师

　　今天的主题是和医疗险的理赔有关，特别是和“百万医疗险”的院外购药理赔有关系，“院外购药”这个话题我们不陌生，特别是家有罹患恶性肿瘤的，很多抗癌药都需要在院外购药，我们今天就来聊一下为什么会有院外购药，为什么会有些保险公司不报销院外购药？

　　一、什么是院外购药？

　　为什么会存在某些药品医院药房没有，而药店有的会有这种情况呢？不外乎以下几个原因：

　　1. 社保采购的原因：现在我国已经进入了全民医保时代，如果某一项药品没有进入国家或者省市医保用药目录，在一定程度上就难以进入医院药房。

　　2. 医院采购的原因：某一项药品虽然进入了国家或者省市医保目录，但是由于医保管理部门采取药占比（药物费用／治疗总费用）的方法，控制医疗费用的增长。而医院一般会采取“一品两规”（即一种药品最多两种规格）在医保用药目录范围内进行二次招标，这就进一步减少药物的品种；

　　3. 医院管理成本的原因：由于药品进入医院后，在医院药房要储存，医院药房要有人力管理，因此是有一定药品管理的成本。

　　以前国家允许医院可以在药品进价的基础上加成。比如加价10%，也就是一种药品进入医院是100元，卖给患者可以是110元，这其中的10元用于补贴医院药房的成本。

　　现在国家对医院采取“药品零加成的”政策（我们可以发现同一种药品，在外边药房比医院还要贵），也就是说现在一种药品进入医院是100元，卖给患者也只能是100元，无形中增加了医院的药房成本，因此就出现了医院卖的药品越多，医院越亏的情形。

　　导致很多医院会采取医药分家的政策（而这也是医院希望的），即医院不再设立药房或者药房采取整体托管给某家大型医药公司来降低医院的运营成本（毕竟医院也是自负盈亏，不是财政全额拨款）。
在这样的情况下，我们在住院的时候，有可能会出现某种药品，虽然是医生治疗所必须的，但是医院的药房没有，我们只能去外面的药房购买相应的药品。

　　在我们了解了为什么会存在外购药。在这样的情况下，住院期间我们在院外药房购买某一项药品，保险公司按照保险合同的约定“以不是在医院药房出具的发票”拒赔合理吗？

　　二、拒赔合理吗？

　　
如果保险公司拒赔院外购药，保险合同中有没有相关的条款支持保险公司这样做吗？
我们看一下某家公司的医疗条款，针对药品费的解释，是这样写的：

　　药品费：指实际发生的合理且必要的、由医生开具的，具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或进口注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品费用。

　　以上在住院期间产生的药品费用保险公司都会报销，都是符合保险责任范围内的药品费用，并不没有区分是在医院药房还是在医院外药房买药的情形。

　　如果保险公司按照客户是在医院外药房购买的相关药品拒绝赔付，悦悦老师认为是不合理的，这样的拒赔是侵害投保人的合法权益，其由有三：

　　1、保险公司不能仅凭该药品在何处取得及发票由谁出具来判断，而应综合被保险人的病情、医院的治疗方案及当地的政策来考量。

　　2、医生对被保险人是否需使用该药品进行评估后出具诊断意见和处方，由被保险人到该药品在本地的定点医院购买；而医生也可以证明该药品确系该治疗所需药品并在实际治疗中使用。

　　3、外购的药品花费完全符合保险合同中对“医学必需”、“药品费”的释义。

　　综上所述只要是住院期间由医生开具的合理且必要药品，保险公司就不得拒赔！如果医生开具了外购药，在申请理赔的时候怎么操作呢？

　　
三、理赔实操

　　悦悦老师在【中国裁判文书网】把从19年至今涉及到“百万医疗险”外购药的判例全部检索下来找到了5个判例，分别涉及到：阳光财险、人民人寿、中国人寿寿险、泰康人寿、太平洋人寿这5家保险公司，无一例外发现法院全部支持被保险人“外购药”的理赔诉求。

　　为什么，法院会支持被保险人关于“外购药”的理赔诉求呢？

　　因为，被保险人可以提供“处方、发票、医嘱”，证明药品是“医学必需”的，能够相互印证系被保险人治疗过程中产生的各项实际花费。不支持的“外购药”费用，被保险人有的是缺处方，有的是缺医嘱。

　　
只要是符合合理且必要的药品，保险公司没有理由拒赔，也没必要拒赔。

　　
但是有些是过度治疗，特地去院外购买昂贵的滋补类药品，不是起治疗作用的，保险公司拒赔悦悦老师是支持的。

　　作为一个保险消费者，如果你在买保险的过程中有碰到不明白的问题，特别是涉及到理赔，可以私信悦悦老师或在下方留言给悦悦老师！