2018年ADA与EASD根据循证医学证据，对糖尿病肾病的降糖方案进行了更新。
作者丨林忆阳
来源丨林博讲糖
一、糖尿病合并肾脏疾病很常见
我国的糖尿病患者，大约有20%~40%合并糖尿病肾病。糖尿病肾脏疾病是我国慢性肾功能不全和终末期肾病的主要原因。
强化降糖，可以降低2型糖尿病肾脏疾病的发生风险，也显著降低终末期肾脏疾病的发生率。
二、糖尿病合并肾脏疾病的降糖原则
糖尿病患者合并肾脏疾病，除了服用降糖药，多数联合应用降压、调脂、抗贫血、钙剂等其他药物。
一项统计显示：2型糖尿病患者合并慢性肾病，平均服药数达到15种。
因此，目前对合并肾脏疾病的2型糖尿病患者，降糖药使用原则推荐：
1、能有效降糖；
2、不增加低血糖风险；
3、不增加肾脏负担。
三、糖尿病肾病，优选哪种降糖药？
根据近年来的多项大规模随机、对照、前瞻性研究结果，美国糖尿病协会与欧洲糖尿病研究协会共同更新了2型糖尿病的治疗共识。
其中对糖尿病合并肾脏疾病的用药推荐如下：
1、二甲双胍仍然是首选药物。但要注意根据肾功能情况，相应调整二甲双胍用量。延伸阅读：肾功能不全患者，必须禁用二甲双胍吗？
2、如果血糖控制不达标，优选钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。这是因为在多项临床研究中，充分证实SGLT-2i能有效延缓糖尿病肾脏疾病的进展，降低蛋白尿，而且有额外的心血管保护益处。
即以恩格列净为例，在EMPA-REG研究中，共纳入7020例2型糖尿病患者，分为恩格列净组与安慰剂组。对肾脏功能已经受损的这部分患者分析发现，恩格列净较对照组：
肾病恶化事件发生率下降39%；
进展为大量蛋白尿的风险下降38%；
血清肌酐加倍的患者比例下降44%；
需要血透/腹透的患者比例下降55%。
两组的糖化血红蛋白仅有轻微差异，由此说明，恩格列净有额外的肾脏保护效果。
但如果糖尿病患者肾脏功能受损严重（譬如eGFR<45mL/min·1.73m2），不推荐使用SGLT-2i。
对于SGLT-2i不耐受或者有使用禁忌的糖友，又该选择哪种降糖药呢？
3、不宜使用SGLT-2i的糖尿病肾病患者，推荐应用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
LEADER研究与AWARD-7研究的结果均发现，GLP-1RA在降糖以外，有额外保护糖尿病患者肾脏的益处。
AWARD-7研究结果发表在2018年的柳叶刀子刊上。
本研究共纳入577例中重度肾脏损害的2型糖尿病患者，分为度拉鲁肽（一种每周注射1次的长效GLP-1RA）组与甘精胰岛素组。
通过为期2年的时间观察，发现度拉鲁肽与甘精胰岛素的肾小球滤过率分别为34.0 VS 31.3ml/min·1.73m2。
度拉鲁肽组较甘精胰岛素更显著延缓肾小球滤过率的下降。
此外， GLP-1RA还有保护心血管的作用。
因此，在应用注射剂型的时候，推荐优选GLP-1RA。
考虑到上述两种药对糖尿病患者的显著益处，ADA与EASD特别指出：
即使多药联用，血糖控制达标；如果患者合并肾脏疾病，应考虑将其中的一种降糖药替换为SGLT-2i或GLP-1RA。
相信随着越来越多的新型降糖药物出现以及临床研究证据的不断积累，糖尿病肾病的降糖治疗将不再是困扰医生与患者的难题。
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