陕西省中医医院“错版药”事件，官方回复引发争议！

5月15日，新修订的《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《条例》）将正式施行。

药品是特殊的商品，一头连着生命健康，一头系着万家安宁。让百姓用上安全、有效、放心的好药，推动医药产业健康有序发展，既是国家责任，也是民生所盼。

而就在新《条例》施行之前，陕西省中医医院却在近日发生了一起令大众惊愕的“错版药”事件。

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药品和说明书“药不对版”

医院回应令人难以信服

5月7日，咸阳王先生在陕西省中医医院便民门诊就医时，医院开具5盒院内自制剂“益肾清浊丸”，缴费金额共计190.5元。然而当天下午，王先生称服药后却出现不适：“我感到明显的口干、面红耳赤，甚至出现了恶心呕吐的症状。”

当王先生拿出药品再次检查时，竟然发现在“益肾清浊丸”的药盒里面，装的纸质说明书顶端却写着“清肺化痰合剂说明书”几个大字，而且5盒全部错误。

担心自身会错服药的王先生连忙前往医院就诊，虽然最终结果显示“无特殊症状”，但一次就医经历却成为了可能“吃错药”的惊魂记，王先生决定向陕西省中医医院找个说法。

只是，面对“药不对版”的质疑，院方却只是向王先生退还购药的190.5元，表示只是“内置说明书信息疏漏”，且又通过微信向王先生发来他们在院内张贴的书面《召回通知》。

但院方仅在院内张贴，并未在其他公开渠道发布《召回通知》，对此王先生质疑：“光贴在医院里，买过药的人不再次去医院，怎么能知道呢？”

而且按照《药品召回管理办法》，其中的第15条明确规定：确定药品存在质量问题或者其他安全隐患的，应当立即决定并实施召回，同时通过企业官方网站或者药品相关行业媒体向社会发布召回信息。召回信息应当包括以下内容：药品名称、规格、批次、持有人、药品生产企业、召回原因、召回等级等。

且自媒体“八处壹号”实地探访后，仍发现院方在正常开具“益肾清浊丸”。而在5月11日发文声讨院方召回“错版药”是敷衍了事后，院方才在5月12日在官网正式发布《召回通知》，并给出召回等级，同时向患者道歉。

陕西省中医医院“错版药”事件在《召回通知》发出后，看似告一段落，但将视野拉宽，整件事所揭示的种种问题仍没有得到妥善的解决，和一个合理的方案。

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药品安全无小事

链条疏漏不应被忽视

首先要明确的一点是药品安全无小事，据国家药品不良反应监测中心数据，我国每年因不合理用药引发的健康问题超百万例，小到恶心呕吐，大到肝肾损伤，甚至危及生命。

对就诊患者而言，可信任的用药需知，基本上一是就诊时的医嘱，二是药品自带的说明书。

更大程度上，说明书的本质是药品安全信息链的最后一环，恰恰是患者手中唯一的安全保障，这条链条的断裂，其风险不言而喻。

而陕西省中医医院自身并未发现该疏漏的存在，且在患者和自媒体曝光后，才发布《召回通知》。

从“私了退费”到“院内贴纸”再到“被迫上线公告”，整个过程体现出典型的“堵口子”思维——优先考虑的是降低事件影响面，而不是患者的知情权。正是这种对公共监督的回避心态，反而逼迫事件随着自媒体的传播而获得了更大的无法忽视的社会影响。

另一方面，制度有章可循，执行却漏洞百出；出了事不问预防，只问“如何低成本地收场”。陕西省中医医院是否在用“患者没出事”来衡量风险，而不是用“差错的发生概率”来衡量安全底线？

如此漠视用药安全，又如何让患者放心就医呢？

其次，值得关注的是，2025年12月国务院发布的新修订《药品管理法实施条例》明确规定，标签或说明书上标注的功能主治与实际不符的属于“假药”。虽然该条例于今年5月15日正式施行，此次事件发生在新法实施前夕，但新法的立法精神已经昭示了国家对这类“标识欺诈”行为的零容忍态度。

虽然院方此次“三级召回”从现行制度规章上或许找到了合法依据，但在即将实施的新法面前，院方所谓的“仅说明书信息疏漏”，是否为一种先发制人的“免责”姿态？

而陕西省中医医院连“药盒和说明书不一致”这种最为明显的问题都未能察觉，足以说明绝不单纯是一名工作人员的疏忽，而是院内质量控制体系的多重失效。

对于陕西省中医医院这所国家第一批三级甲等综合性中医医院，三甲的招牌，不能仅靠大楼、设备、名医来支撑，更应靠每一道工序的严谨来守护。

一所三甲医院连药品出厂放行检验的基本流程都出现漏洞，管理体系的“里子”是否配得上“三甲”的“面子”？

若将时间线拉长，据了解，陕西省中医药研究院迁建项目（一期）正在进行装修、绿化工程施工，目前五栋楼主体结构均已封顶，室外工程基本完成，室内装修已完成50%，预计2026年9月投入试运行。

面对医院搬迁，大众有理由担心，如果三甲医院都能出现“药盒里装错说明书”这种基础性差错，那么搬迁如此浩大的工程中和搬迁后的投用是否会出现更多纰漏或错误，而这些纰漏或错误出现在患者身上时，患者的生命安全又将如何得到保障？

IXIAN.CN

在新修订的《药品管理法实施条例》即将正式施行之际。

我们期待陕西省中医医院不止于召回问题药品，更应召回管理上的“漏洞”；不止于道歉，更应公开整改后的质控流程与问责结果。

我们也呼吁监管部门以此为契机，对公立医疗机构尤其是院内制剂开展一次专项排查，让“三甲”的牌子沉甸甸地立在每一盒药品的说明书上，而不是立在砖瓦与围墙之间。

用药安全无小事，每一条被漠视的链条，都可能成为压垮生命的最后一根稻草。愿这起“错版药”风波，成为行业痛定思痛、制度补漏固本的转折点，而非又一场“热搜退去、一切照旧”的过场戏。

编辑：解革

审核：Lyna

监制：号称嬉皮

部分图片来自网络