国家医保局发布4起参保人骗取医保基金典型案例

人民网北京5月9日电 (记者乔业琼)据国家医保局官网消息，2026年4月起，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，聚焦倒卖医保“回流药”等欺诈骗保问题实施全链条打击，不断净化医保基金使用环境。为强化警示教育、形成有力震慑，近日，国家医保局公布4起参保人违规超量开药并倒卖药品骗取医保基金典型案例。

案例一 北京市参保人王某某冒用他人医保码违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

北京市医保部门在日常审核中，通过数据比对发现参保人王某某存在异常开药行为，其同一天内多次在北京市、陕西省宝鸡市、河北省涿州市等地的多家定点医疗机构购买医保药品。当地医保部门迅速将相关线索移送公安机关并配合开展侦办工作。经查，2024年2月至5月期间，王某某冒用其姐夫黄某的医保码，在多地虚构就医记录，大量开具治疗慢性病的医保药品，随后转卖牟利，共骗取医保基金39655.79元。北京市房山区人民法院以诈骗罪判处王某某有期徒刑1年2个月，并处罚金人民币1万元，责令其退赔全部医保基金损失。当地医保部门依法对王某某、黄某作出暂停医保联网结算处理。

案例二 浙江省瑞安市参保人金某某违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

瑞安市医保部门在大数据监管模型筛查中，发现参保人金某某存在频繁跨多家医院就医、超常规剂量开具药品的异常线索，随即会同公安机关联合查办。经查，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病医保待遇，虚构用药需求，在多家医疗机构超量开具恩替卡韦片、复方甘草酸苷片、瑞格列奈片等药品。除供本人及亲属使用外，金某某将多余药品低价转卖牟利，共造成医保基金损失3万余元。金某某的行为已构成诈骗罪，自愿认罪认罚、检察院作出不予起诉决定并移交医保部门处理。2025年10月，当地医保部门全额追回医保基金损失，并处3倍罚款，暂停其医保联网结算资格6个月。

案例三 安徽省宣城市参保人王某某、景某某违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

宣城市旌德县医保部门通过医保智能监管系统对慢特病患者结算数据进行分析，发现参保人王某某、景某某存在高频次、跨医疗机构开具高价药品的异常情况。当地医保部门进一步核查发现，2023年至2024年期间，王某某、景某某刻意规避医保监管，采用在不同医疗机构交替就诊的方式，长期超量开具他克莫司胶囊、麦考酚钠肠溶片等药品。二人将套取的药品通过物流渠道销往省外，王某某行为造成医保基金损失41.95万元，景某某行为造成基金损失59.04万元。目前，案件正在公安机关侦办中。

案例四 贵州省盘州市参保人柳某某违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

盘州市医保部门在对盘州市某医院开展医保基金专项检查时，发现该院原职工柳某某涉嫌利用享受特殊疾病医保待遇倒卖医保药品。经查，柳某某将违规开具的甲磺酸奥希替尼片15盒，以每盒600元左右价格转卖他人，个人非法获利9060元，造成医保基金损失80631元。盘州市医保局依法责令其退回全部医保基金损失80631元，没收违法所得，并处以骗取金额5倍的罚款403155元。同时，该案被移送司法机关追究刑事责任。盘州市人民法院审理认定柳某某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年、缓刑3年，并处罚金2万元。

国家医保局将紧盯参保人违规超量开药并倒卖多开药品问题，依托大数据监管模型，精准筛查异常购药数据，深挖药品倒卖利益链条，对相关骗保行为露头就打，坚决守住医保基金安全底线。